Gestion des benzodiazépines en soins palliatifs

• Midazolam,
• Clonazépam,
• Clorazépate.

• En contexte palliatif, il n'existe pas de durée limite de prescription (habituellement justifiée par le risque de dépendance),
• En fin de vie, s'assurer du relais des BZD par voie parentérale en cas de prescription initiale par voie orale, pour éviter les symptômes de sevrage.

• Des réactions paradoxales aux BZD sont parfois observées quelques jours après l'introduction du traitement :
  • Aggravation d'une insomnie, cauchemars,
  • Agitation, nervosité, agressivité, colère,
  • Idées délirantes, psychose,
  • Désinhibition avec impulsivité,
• Dans ce cas, arrêter la BZD et discuter d'un relais par un neuroleptique (voir fiche anxiété).

• 5 propriétés :
  • Anxiolytique,
  • Anticonvulsivant,
  • Myorelaxant,
  • Amnésiant,
  • Sédatif,
• Ces propriétés sont d'intensité différente selon la molécule (voir puissance des benzodiazépines sur ces 5 propriétés).

• Agitation + anxiété :
  • Midazolam IVD ou SC (sur ordonnance sécurisée) : 0,05 mg/kg,
  • Alternatives (attention : demi-vie longue) :
    
    • Diazépam per os (5 mg) ou IVL (2 mg),
    • Clorazépate IVD ou SCD : 5 à 10 mg,
• Agitation + confusion :
  • Neuroleptiques indiqués en 1^ère intention, BZD en 2^ème intention en cas d'échec des neuroleptiques,
  • Association midazolam 0,05 mg/kg SCD ou IVD + neuroleptique (voir fiche anxiété).

Voir fiche.

• Voir fiche douleur, tableau 3,
• En association avec un antalgique,
• 1^ère intention : voie orale :
  • Alprazolam,
  • Alternative : oxazépam,
• Si voie orale impossible : midazolam SC ou IV sur ordonnance sécurisée.

• Crise convulsive / état de mal :
  • Clonazépam IV ou SC : 1 mg si crise comitiale > 5 min ou récidivante, renouvelable 1 fois au bout de 10 minutes si nécessaire. Intervalle entre deux séquences d'administration : 4 heures minimum.
  • Alternatives : diazépam IV, midazolam IV ou SC
• Traitement de fond : clonazépam per os en monothérapie (1 mg matin et soir) ou association à un autre antiépileptique.

• Diazépam per os,
• Alternative : clonazépam.

• Potentialisation de l'effet de la morphine,
• Diminution de la perception de la douleur par effet anxiolytique (voir fiche anxiété en soins palliatifs).

• Lormétazépam,
• Estazolam,
• Loprazolam,
• Loflazépate,
• Nitrazépam,
• Témazépam,
• Triazolam.

• Alprazolam,
• Clobazam,
• Clonazépam,
• Clorazépate,
• Clotiazépam,
• Diazépam,
• Loprazolam,
• Lorazépam,
• Lormétazépam,
• Nitrazépam,
• Nordazépam,
• Oxazépam,
• Prazépam.

• Clonazépam,
• Diazépam,
• Prazépam.

• Clonazépam,
• Clorazépate,
• Diazépam,
• Lorazépam,
• Midazolam.

• Clonazépam (accord professionnel, hors AMM, en continu ou en discontinu),
• Clorazépate (accord professionnel, hors AMM, discontinu seulement)
• Diazépam (accord professionnel, hors AMM, discontinu seulement),
• Midazolam (discontinu ou continu).

Midazolam.

• Alprazolam,
• Bromazépam,
• Estazolam,
• Loprazolam,
• Lorazépam,
• Lormétazépam,
• Nitrazépam,
• Nordazépam,
• Oxazépam.

• Clobazam,
• Clonazépam,
• Clorazépate,
• Diazépam,
• Ethyl loflazépate,
• Prazépam.