Douleurs de fesse et péri-trochantériennes - Version longue
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Généralités</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Approche diagnostique</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Messages clés</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Douleurs projetées à éliminer dans un premier temps, puis l'orientation étiologique est fonction de la localisation de la douleur à la fesse,</li>
<li>Le diagnostic positif est avant tout clinique : demander au patient de désigner précisément le <strong>siège de la douleur maximale.</strong></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Test anesthésique diagnostique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Très souvent utile,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Modalités :</span>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Injection d'un produit anesthésiant au niveau de la zone supposée responsable de la symptomatologie douloureuse,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Le test est positif si la douleur disparaît durant ~ 30 minutes (durée d’action de l’anesthésiant). Il confirme alors en général l’hypothèse diagnostique. </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Test souvent associé dans le même temps à une infiltration cortisonée. </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Un test anesthésique positif conforte également l'identification de la structure douloureuse avant une potentielle chirurgie,</span></li>
</ul>
</li>
<li>Ordonnances :
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Bilan pré-infiltration</a>,</li>
<li><a href="/ordonnances-types/test-anesthesique-diagnostique" target="_blank" rel="noopener">Acétate de prednisolone et lidocaïne</a>.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Principales étiologies</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Douleurs projetées</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">2/3 des fessalgies,</li>
<li aria-level="2">Principales causes :
<ul>
<li aria-level="2"><strong>Sciatique tronquée</strong>,</li>
<li aria-level="2"><strong>Pathologies facettaires</strong> (articulaires postérieures),</li>
<li aria-level="2">Syndrome cellulo-téno-myalgique (ou syndrome de Maigne),</li>
<li aria-level="2">Syndromes myofasciaux des muscles para-vertébraux,</li>
<li aria-level="2">Syndrome canalaire du tunnel lombo-sacré,</li>
<li aria-level="2">Pathologie coxo-fémorale : kyste mucoïde postérieur, coxarthrose postérieure,</li>
<li aria-level="2">Pathologies viscérales (caractère plus diffus de la douleur) : prostate, vessie...</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Douleurs fessières hautes<br />(en regard de la crête iliaque)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Voir <a href="#refer2">tableau 2</a>,</li>
<li><strong>Syndrome de Bertolotti,</strong></li>
<li>Pathologie des <strong>ligaments ilio-lombaires,</strong></li>
<li>Pathologie des nerfs cluniaux supérieurs : syndrome canalaire des rameaux postérieurs des racines de L1 à L3 lors de leur traversée de l'aponévrose lombaire, avec zone gâchette au niveau de la crête iliaque.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Douleurs en pleine fesse</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Voir <a href="#refer3">tableau 3</a>,</li>
<li><strong>Syndromes de la traversée pelvi-fémorale : </strong>syndrome du piriforme, syndrome de l’obturateur interne,</li>
<li>Souffrance isolée musculo-tendineuse du piriforme/jumeau supérieur ou de l’obturateur interne/jumeau inférieur.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Douleurs fessières supéro-médiales<br />(sacrées)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Souffrance du nerf de Trolard (réunion des branches postérieures des racines S2 à S4),</li>
<li>Atteinte du sacrum : fissure/fracture, tumeur.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Douleurs de la région sacro-iliaque</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Atteinte articulaire : mécanique (le plus souvent) ou inflammatoire (voir fiche <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">Spondyloarthrites</a>),</li>
<li>Atteinte ligamentaire.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Douleurs fessières médiales</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pathologie du ligament sacro-iliaque postérieur long et du ligament sacro-tubéral,</li>
<li>Pathologie des nerfs cluniaux moyens (branches postérieures de S1-S3).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Douleurs de la région ischiatique inférieure</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Voir <a href="#refer4">tableau 4</a>,</li>
<li>Pathologie du nerf cutané fémoral postérieur (ex-petit sciatique),</li>
<li>Lésion des nerfs cluniaux inférieurs : rameaux du nerf cutané fémoral postérieur de la cuisse (branche du nerf sciatique) secondaire à un traumatisme ou à une striction entre le ligament sacro-tubéral et le ligament sacro-épineux,</li>
<li><strong>Enthésopathie mécanique/déchirure des ischio-jambiers, </strong></li>
<li>Bursite ischiatique,<strong> </strong></li>
<li><strong>Conflit ischio-fémoral, </strong></li>
<li><strong>Syndrome de Puranen,</strong></li>
<li>Ressaut postérieur de hanche : subluxation du tendon de la longue portion du biceps crural sur la tubérosité ischiatique en hyperflexion de hanche.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Douleurs péritrochantériennes</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Voir <a href="#refer5">tableau 5</a>,</li>
<li aria-level="1">Ressaut latéral de hanche : passage du bord postérieur du tractus ilio-tibial sur le grand trochanter,</li>
<li aria-level="1">Enthésopathie du tractus ilio-tibial,</li>
<li aria-level="1"><strong>Tendinopathie des </strong><strong><strong>muscles pelvi-trochantériens : </strong></strong><strong>moyen et petit fessier,</strong> piriforme, jumeau supérieur et inférieur, obturateur interne et externe, carré fémoral,</li>
<li aria-level="1">Tendinopathie/déchirure du grand fessier,</li>
<li aria-level="1">Syndrome canalaire des branches latérales des nerfs sous-costaux (T12) et ilio-hypogastrique (L1),</li>
<li aria-level="1"><strong>Méralgie paresthésique.</strong></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pathologies vasculaires : stase veineuse, phlébite fessière, anévrisme artériel, sténose artérielle athéromateuse, syndrome du pédicule vasculo-nerveux glutéal supérieur,</li>
<li>Pathologies neurologiques (dont neurinome),</li>
<li>Pathologies musculaires : inflammatoires, tumorales ou hématome,</li>
<li>Tumeur glomique,</li>
<li>Kyste de Tarlov…</li>
<li>Pathologies traumatiques (dont syndrome de Morel Lavallée),</li>
<li>Tumeur :
<ul>
<li>Maligne : sarcome d’Ewing, chordome, tumeur à cellules géantes, métastase,</li>
<li>Bénigne : maladie de Paget, dysplasie fibreuse.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Douleurs fessières hautes</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Syndrome de Bertolotti</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td>
<td>
<p><span style="font-weight: 400;">Anomalie transitionnelle avec m</span>alformation de la charnière lombo-sacrée avec méga-apophyse transverse de L5 ou de S1 entraînant la création d'une néo-articulation avec le sacrum ou l’aile iliaque, responsable d' :</p>
<ul>
<li>Une douleur,</li>
<li>Une asymétrie du bassin pouvant causer une pathologie dégénérative discale et/ou de l'articulation inter-apophysaire postérieure sus-jacente.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Douleur :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En regard de la crête iliaque, </span><span style="font-weight: 400;">en</span><span style="font-weight: 400;"> dedans de l’épine iliaque postéro-supérieure,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Élective, reproduite à la pression de la zone en regard de la néo-articulation,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Radiographie du bassin de face avec visualisation de la charnière lombo-sacrée (<a href="/ordonnances-types/douleurs-fessieres-hautes-radiographie-bassin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : visualisation de la malformation et de la néo-articulation.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitement symptomatique par AINS (<a href="/ordonnances-types/fessalgies-ains-po" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Kinésithérapie (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-bertolotti-kine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infiltration radio ou scano-guidée de la néo-articulation, en cas d'échec des mesures précédentes,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Chirurgie (résection osseuse, arthrodèse) ou +/- thermocoagulation, si échec des mesures précédentes.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Syndrome du ligament ilio-lombaire</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Douleur :
<ul>
<li>Unilatérale à la partie médiale de la crête iliaque (zone d'insertion des ligaments),</li>
<li>Majorée par la montée de pente (montée en marche arrière indolore), et par l'inflexion du côté opposé à la douleur,</li>
<li>Soulagée par le port de poids du côté de la douleur,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">+/- </span><span style="font-weight: 400;">Projection douloureuse dans la région inguinale homolatérale,</span></li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">+/- Boiterie d’esquive,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Radiographies du bassin de face avec visualisation de la charnière lombo-sacrée : recherche d’anomalie transitionnelle associée, d’un trouble de la statique rachidienne associée (hyperlordose…), d’entésophyte à l’insertion des ligaments sur la crête iliaque,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Test anesthésique possible (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>) par injection dans les ligaments ilio-lombaires.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="1">Traitement symptomatique par AINS (<a href="/ordonnances-types/fessalgies-ains-po" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li aria-level="1">Kinésithérapie (<a href="/ordonnances-types/syndrome-ilio-lombaire-kine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Infiltration cortisonnée.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Douleurs en pleine fesse</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Syndromes de la traversée pelvi-fémorale</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralité</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Adhérence du nerf sciatique ou de ses branches (nerf cutané fémoral postérieur) à un ou plusieurs muscles pelvi-trochantériens (piriforme, jumeaux, obturateur interne), ou au carré fémoral. Cette adhérence entraîne une mise en tension du nerf ainsi qu'une stase veineuse qui sont responsables de la douleur.</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Syndrome du piriforme</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" colspan="2">
<ul>
<li style="text-align: left;">Tronc du nerf sciatique coincé dans la pince musculaire du canal infra-piriforme, avec en profondeur les muscles obturateur interne et jumeaux, et en superficie le muscle piriforme,</li>
<li style="text-align: left;">+/- Favorisé par une variante anatomique du muscle piriforme ou du nerf sciatique,</li>
<li style="text-align: left;">Compression extrinsèque du tronc du nerf sciatique également possible :
<ul>
<li style="text-align: left;">Gynécologique : abcès tubo-ovarien, endométriose…,</li>
<li style="text-align: left;">Urologique,</li>
<li style="text-align: left;">Digestive : cancer colorectal, diverticulose,</li>
<li style="text-align: left;">Fibrose musculaire liée à l'âge.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li aria-level="1">Terrain : sujet d'âge moyen,</li>
<li aria-level="1">Existence d'un facteur précipitant dans 75% des cas :
<ul>
<li>Marche rapide,</li>
<li>Course à pied,</li>
<li>Cyclisme,</li>
<li>Chute avec traumatisme direct sur la fesse (parfois plusieurs années avant l'apparition des symptômes),</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">Douleur :
<ul>
<li aria-level="1">Localisation :
<ul>
<li aria-level="1">Fessière avec fréquemment trajet de sciatique tronquée, mais pouvant atteindre la cheville, ou le pied,</li>
<li>Absence d’irradiation périnéale,</li>
<li aria-level="1"><strong>Absence de lombalgie associée,</strong></li>
</ul>
</li>
<li>Facteurs aggravants/déclenchants :
<ul>
<li><strong>Position assise prolongée</strong> (après environ 1h de transport assis), aggravée par les jambes croisées,</li>
<li><strong>Absence d'impulsivité à la toux,</strong></li>
</ul>
</li>
<li>Facteurs de soulagement : marche prolongée,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">+/- Boiterie,</li>
<li aria-level="1">+/- Démarche pseudo-dandinante,</li>
<li aria-level="1">Examen physique :
<ul>
<li>Point douloureux à l’insertion du muscle piriforme sur le grand trochanter et/ou au niveau de la portion moyenne du muscle,</li>
<li aria-level="2"><strong>Manœuvres du piriforme</strong> (provoquent une douleur) :
<ul>
<li aria-level="2">Elles sont à maintenir >10 - 20 secondes,</li>
<li aria-level="2">Bonne spécificité si les 4 sont positives,</li>
<li aria-level="2">Manœuvres :
<ul>
<li aria-level="2"><strong>Test FAIR</strong> (Flexion, Adduction et Rotation Interne de hanche, <a href="/liens-utiles/test-de-fair" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) : en décubitus dorsal avec hanche et genou fléchis à 90°, application passive d’une adduction et rotation interne de hanche,</li>
<li aria-level="2"><strong>TGCL</strong> (Talon Genou ControLatéral, <a href="/liens-utiles/manoeuvre-tgcl" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) : en décubitus dorsal, flexion de hanche controlatérale au membre douloureux avec mise du talon du membre atteint sur le genou sain puis réalisation d’une flexion active ou passive de ce membre sain. Manœuvre la plus spécifique mais pouvant également être positive lors d’un syndrome de l’obturateur,</li>
<li aria-level="2"><strong>Manœuvre de Freiberg</strong> (<a href="/liens-utiles/manoeuvre-de-freiberg" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) : en décubitus dorsal, membre inférieur élevé en flexion de hanche à 30-45° et extension de jambe, application d’une adduction et rotation interne en hanche,</li>
<li aria-level="1"><strong>Manœuvre de Beatty </strong>(<a href="/liens-utiles/manoeuvre-de-beatty" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>)<strong> </strong>:<strong> </strong>en décubitus latéral du côté sain avec hanche et genou du membre douloureux fléchis, réalisation d'une rotation externe et abduction active de hanche contre résistance,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">La mobilisation répétée du rachis n’aggrave pas la symptomatologie.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Examens à réaliser en cas de doute diagnostique,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">IRM</span><span style="font-weight: 400;"> du bassin avec analyse du nerf sciatique (<a href="/ordonnances-types/douleur-fessiere---irm-du-bassin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<strong> </strong>:</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Tronc du nerf sciatique en hypersignal, mais souvent mal visualisé entre le muscle grand fessier et les muscles pelvi-trochantériens,</span></li>
<li>+/- Stase modérée des veines dans le canal sous-pyramidal,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Hypertrophie musculaire (facteur favorisant),</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">IRM du rachis lombaire pour éliminer une cause rachidienne (<a href="/ordonnances-types/douleur-fessiere-irm-rachis-lombaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">ENMG des membres inférieurs (souvent normal, <a href="/ordonnances-types/suspicion-de-syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-enmg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</span>
<ul>
<li>Bilatéral et comparatif, avec étude dynamique : FAIR-test tenu 5 sec,</li>
<li>Augmentation de la latence du réflexe H et diminution de la vitesse de conduction motrice,</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Test anesthésique diagnostique (voir <a href="#refer1b" target="_blank" rel="noopener">ci-avant</a>) : infiltration au contact du muscle piriforme sous TDM ou IRM.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li><strong>Kinésithérapie (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong><span style="font-weight: 400;"> </span><strong>:</strong>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Étirements et apprentissage d’auto-exercices de rééducation (dont position apaisante du lotus),</span></li>
<li>Massages transverses profonds à privilégier en cas d’atteinte musculo-tendineuse isolée sans composante sciatalgique,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Pendant environ 6 semaines,</span></li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Infiltration cortisonée au contact du muscle piriforme :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">De préférence sous TDM ou IRM,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Possibilité de réaliser une 2<sup>ème</sup> infiltration en cas d'inefficacité de la 1<sup>ère</sup> (délai de 3 semaines à respecter entre 2 infiltrations),</span></li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">+/- Injection de toxine botulique dans le muscle piriforme, d</span><span style="font-weight: 400;">e préférence sous TDM ou IRM,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Chirurgie :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En cas d’inefficacité de la prise en charge rééducative et infiltrative,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ouverte ou endoscopique,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ténotomie du muscle piriforme au niveau de son insertion sur le grand trochanter ou à sa jonction myo-tendineuse, associée à une neurolyse du nerf sciatique ou de ses branches,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rééducation post-chirurgicale.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Syndrome de l’obturateur interne </strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Douleur :
<ul>
<li>Fessière avec trajet de sciatique tronquée fréquent, légèrement plus basse que le muscle piriforme,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Déclenchée/aggravée par la position assise, apparaissant plus précocement que dans le syndrome du piriforme (après environ 10-30 min),</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Bursite obturatrice entre le muscle et l’ischion (rare),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Examen physique :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Patient est en décubitus ventral avec flexion du genou, la douleur est aggravée par la mise en rotation interne passive maximale de la hanche,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Point douloureux à l’insertion du muscle obturateur interne dans la fosse trochantérienne,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Test anesthésique diagnostique (voir <a href="#refer1b" target="_blank" rel="noopener">ci-avant</a>) : infiltration au contact du muscle obturateur interne sous TDM ou IRM.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Traitement </strong></td>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;"><strong>Kinésithérapie (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener"><strong>o</strong>rdonnance</a>)</strong></span> :
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Étirements et apprentissage d’auto-exercices de rééducation, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Massages transverses profonds à privilégier en cas d’atteinte musculo-tendineuse isolée sans composante sciatalgique,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infiltration cortisonée au contact du muscle obturateur interne, d</span><span style="font-weight: 400;">e préférence sous TDM ou IRM,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Injection de toxine botulique dans le muscle obturateur interne, de préférence sous TDM ou IRM,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Chirurgie : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En cas d’inefficacité de la prise en charge rééducative et infiltrative,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ouverte ou endoscopique,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Neurolyse du nerf sciatique ou de ses branches,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rééducation post-chirurgicale.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Région ischiatique inférieure</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Tendinopathie/déchirure des muscles ischio-jambiers</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Muscles ischio-jambiers : biceps fémoral, semi-membraneux et semi-tendineux,</li>
<li>Tendinopathie touchant le plus souvent le tendon conjoint du semi-tendineux et du long biceps fémoral.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Terrain : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Patient sportif, ou patient non sportif (plus âgé),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/ - Antécédent de rupture des tendons glutéaux,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Activité favorisante : dance, gym, course à pied, tennis…,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Douleur :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Ischiatique, d'apparition progressive, avec irradiation à la face postérieure de la cuisse,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Aggravée en position assise sur des surfaces dures,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Rendant difficile l'accélération à la course.</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Examen physique :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Douleur élective à la palpation du versant latéral de la tubérosité ischiatique,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Signe du paillasson : douleur en s’essuyant les pieds sur un paillasson,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Manœuvres diagnostiques :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><strong>Bent Knee Stretch Test (<a href="/liens-utiles/bent-knee-stretch-test" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) </strong>: en décubitus dorsal, aggravation des douleurs à la </span><span style="font-weight: 400;">flexion de cuisse avec extension passive de jambe</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En décubitus ventral, <strong>contraction douloureuse</strong> des ischio-jambiers à la flexion contre résistance du genou.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="1">Radiographies visualisant des calcifications (<a href="/ordonnances-types/tendinopathie-ischio-jambiers-radiographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : ossifications/enthésophytes/séquelles d’arrachement osseux,</li>
<li aria-level="1">Échographie difficile mais pouvant mettre en évidence des fissures et des calcifications des muscles ischio-jambiers (<a href="/ordonnances-types/tendinopathie-des-muscles-ischio-jambiers-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li aria-level="1">IRM (<a href="/ordonnances-types/tendinopathie-des-muscles-ischio-jambiers-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : hypersignal STIR et prise de contraste de l'insertion des ischio-jambiers, recherche de fissuration, de désinsertion et rétractions musculaires des ischio-jambiers.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Enthésite des SpA (voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>PPR (voir <a href="/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" colspan="2">
<ul>
<li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Repos relatif,</span></li>
<li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">AINS (<a href="/ordonnances-types/fessalgies-ains-po" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li>
<li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Kinésithérapie (<a href="/ordonnances-types/tendinopathie-ischio-jambiers-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li>
<li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infiltrations radio-guidées,</span></li>
<li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Chirurgie en cas de rupture musculo-tendineuse.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Conflit ischio-fémoral</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralité</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"><span style="font-weight: 400;">Conflit entre l’ischion et le petit trochanter qui viennent coincer le muscle carré fémoral sur lequel repose le nerf sciatique.</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><span style="font-weight: 400;"><strong>Diagnostic</strong></span></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Terrain :
<ul>
<li>Prédominance féminine aux alentours de 50 ans,</li>
<li>+/- Facteurs anatomiques réduisant l'espace ischio-fémoral : coxa valga, exostoses, syndrome de masse tumoral, anomalie musculaire du carré fémoral,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">Douleur :
<ul>
<li aria-level="1">Inguinale ou fessière basse +/- irradiation à la face interne de la cuisse jusqu'au genou, ou avec trajet de sciatalgie,</li>
<li>+/- Ressaut audible,</li>
<li aria-level="1">Facteurs déclenchants :
<ul>
<li aria-level="1">Extension de hanche-adduction-rotation externe (football, yoga, arts martiaux danse…),</li>
<li aria-level="1">Marche à grandes enjambées,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">Facteurs atténuants : marche en abduction et rotation interne, à petites enjambées,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1"><strong>Test IFI</strong> (ischiofémoral impingement test, <a href="/liens-utiles/test-ifi" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) : patient en décubitus latéral avec appui du côté non douloureux, réalisation d’une extension passive maximale de la hanche qui provoque l'apparition de la douleur, alors que la même extension réalisée en abduction de hanche est indolore.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Radiographie du bassin de face (<a href="/ordonnances-types/conflit-ischio-femoral-radiographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : recherche d’anomalies morphologiques favorisantes avant réalisation de l'IRM,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">IRM (<a href="/ordonnances-types/douleur-fessiere---irm-du-bassin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<strong> </strong>:</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Hypersignal STIR du muscle carré fémoral,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rétrécissement de l’espace ischio-fémoral, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Diminution de la trophicité voir transformation graisseuse du muscle carré fémoral,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">+/- Anomalies de signal sur les tendons des ischio-jambiers avec déchirure, bursite et œdème des parties molles,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Anomalie du nerf sciatique.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Kinésithérapie avec travail d’étirements et auto-exercices (<a href="/ordonnances-types/conflit-ischio-femoral-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), puis</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas d'efficacité insuffisante : infiltration cortisonée scano-guidée de préférence ou écho-guidée, puis</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas d'efficacité insuffisante : chirurgie exceptionnelle : résection partielle du petit trochanter.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Syndrome de Puranen</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td>
<td style="text-align: left;">Adhérence acquise du tronc du nerf sciatique ou du nerf cutané fémoral postérieur à la corde des ischio-jambiers.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Terrain/facteur favorisant : patient sportif suite à une déchirure sévère des tendons ischio-jambiers à leur insertion, ou suite à une chute avec cicatrisation excessive,</li>
<li>Évolution traînante,</li>
<li aria-level="1">Douleur ischiatique à type de de sciatique tronquée,</li>
<li aria-level="1">Examen physique :
<ul>
<li aria-level="1">Douleur à la mise en tension des ischio-jambiers en position assise, pouvant simuler un signe de Lasègue,</li>
<li aria-level="1"><strong>Test de Puranen (<a href="/liens-utiles/test-puranen" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>)</strong> : douleur provoquée par l'étirement actif des muscles ischio-jambiers en position debout, hanche fléchie à 90 degrés, genou complètement étendu et pied appuyé sur le banc de traitement,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">IRM (<a href="/ordonnances-types/douleur-fessiere---irm-du-bassin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<strong> </strong>: visualisation d'un paquet fibreux cicatriciel à proximité du nerf sciatique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitement préventif : rééducation adaptée de toutes blessures des ischio-jambiers,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitement curatif :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Kinésithérapie avec étirements (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-puranen-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) +/- ondes de chocs (pouvant cependant aggraver la symptomatologie une fois la fibrose constituée) ,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infiltrations scanno-guidées,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Chirurgie de libération de la fibrose efficace.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Douleurs péri-trochantériennes</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Tendino-bursopathies trochantériennes mécaniques </strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Terrain : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prédominance féminine entre 40 et 70 ans. Les tendinopathies du petit glutéal touchent plutôt les personnes < 60 ans,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Surpoids/obésité,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Genu valgus, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Coxopathie, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Effort sportif, marche ou station debout prolongée inhabituelle,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Douleur :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">À la face latérale de la hanche, plus rarement au niveau du pli inguinal (tendon accessoire du petit glutéal s’insérant sur la capsule articulaire),</span></li>
<li>+/- Irradiation : face externe de la cuisse (parfois jusqu’à la jambe), de type pseudo-radiculaire L4 ou L5,</li>
<li>+/- Présence de caractéristiques paresthésiques,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Début le plus souvent progressif (installation aiguë possible en cas de rupture/désinsertion tendineuse chez le sujet âgé, ou de rhumatisme apatitique chez le sujet plus jeune),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Facteurs déclenchants :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Montée des escaliers,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Levé de chaise,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Station debout prolongée,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Décubitus latéral sur le côté atteint avec réveils nocturnes possibles,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Douleur en décubitus controlatéral à la douleur par phénomène d’étirement,</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Boiterie d’esquive au démarrage de la marche, voire boiterie de Trendelenburg (<a href="/liens-utiles/boiterie-de-trendelenburg---video" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) en cas de rupture complète du tendon principal du moyen glutéal,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Examen physique : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Douleur élective à la palpation du grand trochanter :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Explorée en décubitus latéral du côté opposé à la douleur,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Localisée au bord postéro-supérieur ou latéral du grand trochanter pour le moyen glutéal, et p</span><span style="font-weight: 400;">lus antérieure pour le petit glutéal,</span></li>
<li>Examen comparatif avec le côté opposé (palpation trochantérienne souvent sensible, même en l'absence de pathologie),</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;"><strong>L’absence de douleur rend le diagnostic très peu probable,</strong></span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Tests tendineux (<strong>douloureux</strong> en cas de tendinopathie, indolores en cas de bursite isolée) :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Étirement passif des rotateurs internes par mise en rotation externe de la hanche</strong> : décubitus dorsal, hanche et genou fléchis à 90°,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Tests de contraction : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">Patient en décubitus dorsal, hanche et genou fléchis à 90°, hanche en rotation externe non forcée : réalisation d'une </span><strong>rotation interne de hanche contre résistance</strong><span style="font-weight: 400;"> (test le plus sensible),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><strong>Appui monopodal</strong><span style="font-weight: 400;"> tenu 30 secondes : test d’abduction isométrique en position d’abduction nulle de Lequesne (révèle également une insuffisance du moyen fessier en cas d'incapacité à tenir le bassin horizontal lors du test),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">Abduction contre résistance en décubitus du côté opposé à la douleur, le membre inférieur testé étant placé initialement en extension de jambe avec pied touchant le plan du lit (position d’abduction neutre de 0°, test moins sensible que l’appui monopodal),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><em><span style="font-weight: 400;">The Hip Lag Sign</span></em><span style="font-weight: 400;"> (<a href="/liens-utiles/hip-lag-sign" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) : patient en décubitus du côté controlatéral à la douleur avec mise en abduction et extension passive de hanche avec genou légèrement fléchi et pied en rotation interne. Le patient doit maintenir la position, s'il n'y parvient pas ou si l'abduction diminue d'au moins 10 cm le test est positif.</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Particularité pour le petit glutéal : douleur possible à la <strong>dérotation interne contre résistance</strong> et à la mise en rotation interne de hanche,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Amplitudes articulaires coxo-fémorales conservées en l’absence de coxopathie associée,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Absence de signe rachidien,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Absence de cellulalgie à la manœuvre du pincé-roulé,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Absence de signe neurologique déficitaire,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Test anesthésique diagnostique possible.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="1">1<sup>ère</sup> intention (<a href="/ordonnances-types/douleur-peritrochanterienne-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li aria-level="1">Radiographies du bassin de face et des hanches en faux profil +/- incidence tangentielle (pour une meilleure visualisation des calcifications) : recherche de calcifications péri-trochantériennes, et d'une coxarthrose associée,</li>
<li aria-level="1">Échographie :
<ul>
<li aria-level="3">Recherche d'une bursopathie :
<ul>
<li aria-level="3">Du petit glutéal, qui entoure le tendon avec épanchement à sa face profonde,</li>
<li aria-level="3">Du moyen glutéal, à la face profonde de la lame latérale,</li>
<li aria-level="3">Trochantérienne superficielle, à la face profonde du tractus ilio-tibial pouvant communiquer avec celle du moyen glutéal si rupture transfixiante du moyen glutéal,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="3">Recherche d'une tendinopathie (épaississement > 5 mm du tendon qui est hypoéchogène avec perte de sa structure fibrillaire) et évaluation de son caractère fissuraire,</li>
<li aria-level="3">Calcifications,</li>
<li aria-level="3">+/- Infiltration,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>IRM en 2<sup>ème</sup> intention (<a href="/ordonnances-types/tendinopathie-peri-trochanterienne-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), examen le plus performant, mais rarement nécessaire en pratique courante :
<ul>
<li>Indications :
<ul>
<li>Atypie clinico-radiologique,</li>
<li>Tableau aigu faisant craindre une rupture aiguë,</li>
<li>Résistance au traitement,</li>
<li>Avant chirurgie pour évaluation musculaire,</li>
</ul>
</li>
<li>Modalités : séquence coronale T1 grand champ du bassin et étude coronale, axiale et sagittale T2 FAT SAT centrée sur la hanche symptomatique,</li>
<li>Faux négatifs dans 50% des cas pour les déchirures/ruptures musculo-tendineuses (surtout en cas d'atteinte de la face profonde). Faux positifs également possibles.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Enthésite des SpA (voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>PPR (voir <a href="/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Traitement </strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Antalgiques simples, AINS PO ou topique : peu efficaces (<a href="/ordonnances-types/fessalgies-ains-po" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Repos relatif initial en limitant la montée des escaliers et la station debout prolongée, +/- utilisation d’une canne ou béquille,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Kinésithérapie (<a href="/ordonnances-types/tendinopathie-trochanterienne-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : </span><span style="font-weight: 400;">physiothérapie antalgique, étirement, massages transverses profonds, renforcement musculaire excentrique</span><span style="font-weight: 400;">, </span><span style="font-weight: 400;">+/- ondes de choc extracorporelles (en cas de tendinopathie traînante hypertrophique sans bursite associée ou de tendinopathie chronique calcifiante)</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Semelles orthopédiques anti-valgisantes en cas de genu valgus ou d'arrière-pied valgus (<a href="/ordonnances-types/valgus-de-larriere-pied-podologue" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), </span><span style="font-weight: 400;">+/- talonnette en cas de déséquilibre pelvien (efficacité non prouvée),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infiltration cortisonée, en 2<sup>ème</sup> intention :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Indications :</span>
<ul>
<li>Test diagnostique en cas de doute (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>),</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Bursite,</span></li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Modalités :</span>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Acétate de prednisolone ou β-méthasone,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Radioguidage non indispensable,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Infiltration péri-trochantérienne, au contact des tendons glutéaux,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Repos de 48h avec prescription de cannes anglaises après le geste,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Évolution :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Très efficace à 1 mois, mais perte d’efficacité de 50% à 3 mois,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En cas de douleur intense survenant après une période d'amélioration, évoquer une rupture tendineuse aiguë,</span></li>
<li>En cas d'échec d'une à deux infiltrations non radioguidées, réaliser le geste lors d’une échographie diagnostique (au contact des tendons et/ou dans la bourse),</li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Ordonnance :</span>
<ul>
<li aria-level="1"><a href="/ordonnances-types/tendino-bursopathies-trochanterienne-infiltration-prednisolone" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance acétate de prednisolone et cannes anglaises</a>,</li>
<li aria-level="1"><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance bilan pré-infiltration</a>,</li>
<li><a href="/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Injection intra-tendineuse de PRP : efficacité non prouvée,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Chirurgie :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitement endoscopique :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">L'ensemble des conditions suivantes doivent être présentes :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Échec du traitement conservateur à 6 mois, et</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Test anesthésique positif (voir <a href="#refer1b" target="_blank" rel="noopener">ci-avant</a>), et</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Présence d’une rupture tendineuse à l'IRM, et</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Absence d'involution graisseuse musculaire ou d'atrophie significative,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Technique : réparation (suture) de rupture tendineuse, résection d’enthésophytes, bursectomie complète,</span></li>
<li>Décharge post-interventionnelle de 6-8 semaines en cas de suture tendineuse,</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Chirurgie à ciel ouvert : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Indication exceptionnelle : s</span><span style="font-weight: 400;">ymptomatologie réfractaire,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Technique : bursectomie, réinsertion de lame latérale, tendinoplastie, trochantéroplastie,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Décharge post-interventionnelle de 6-8 semaines en cas de suture tendineuse,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Bons résultats,</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Cas particuliers :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Rupture totale avec boiterie de Trendelenburg</strong><span style="font-weight: 400;"> : canne de marche nécessaire (<a href="/ordonnances-types/cannes" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) et séances de kinésithérapie (<a href="/ordonnances-types/rupture-du-tendon-du-moyen-fessier-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) pouvant améliorer la symptomatologie (réparation tendineuse non possible, transfert tendineux parfois envisagé),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Conflit entre le fascia lata et le grand trochanter enthé</span></span>sophytique après désinsertion de la lame latérale du moyen glutéal, avec récidives multiples après infiltrations de bursite : trochantéroplastie et plastie du fascia lata.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Évolution</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Évolution chronique possible pendant 1-2 ans avec risque de rupture tendineuse partielle ou complète,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Évolution naturelle favorable à moyen ou long terme, sans conséquence fonctionnelle, qu'il existe ou non une rupture (complète ou partielle) du petit glutéal et/ou de la lame latérale du moyen glutéal.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Méralgie paresthésique </strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td>
<td>Neuropathie canalaire du nerf cutané fémoral de la cuisse (ou nerf fémoro-cutané, qui est un nerf purement sensitif issu de L2) par compression à son passage sous le ligament inguinal, en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure .</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Facteurs favorisants :
<ul>
<li>Obésité et prise de poids récente,</li>
<li>Ceinture trop serrée,</li>
<li>Port de pantalons taille basse,</li>
<li>Port répété de charge sur la hanche,</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Douleur :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Paresthésies +/- douloureuses de la face latérale de la cuisse, avec topographie en « raquette » (dimension et topographie variables selon les variations anatomiques),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Initialement intermittente et posturale puis devenant permanente avec hypoesthésie,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Examen physique : zone gâchette déclenchant les paresthésies à la palpation en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Échographie : épaississement hypoéchogène du nerf en aval ou en amont de la zone de compression dans les formes chroniques.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Suppression des facteurs favorisants, perte de poids,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infiltration cortisonée écho-guidée,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Chirurgie : neurolyse.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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Sources et recommandations
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Infiltration avec test anesthésique diagnostique - Pharmacie
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