Cirrhose non compliquée

• Signes d'orientation étiologique :
  • Consommation éthylique,
  • Diabète, surpoids,
  • Antécédent d'hépatite virale,
  • Maladie hépatique chronique connue,
• Signes cliniques évocateurs :
  • Anomalies à la palpation hépatique,
  • Signes d'hypertension portale :
    • Splénomégalie,
    • Circulation veineuse collatérale abdominale,
    • Ascite,
  • Signes d'insuffisance hépato-cellulaire :
    • Ictère,
    • Crampes musculaires,
    • Prurit,
    • Troubles du sommeil,
      • Gynécomastie, dépilation chez l'homme, troubles du cycle menstruel, dysfonction sexuelle,
    • Ongles blancs,
    • Érythrose palmaire,
    • Angiomes stellaires.

• ASAT, ALAT, PAL, GGT, Bilirubine,
• NFS,
• TP,
• Glycémie à jeun, Cholestérol total, triglycérides,
• Electrophorèse des protéines sériques,
• Ferritine, cœfficient de saturation de la transferrine,
• Sérologie VHB (+ sérologie VHD si HBs>AgHBs +),
• Sérologie VHC (+ PCR en cas de positivité),
• Sérologie VHA (IgG),
• Sérologie VIH.

• Dysmorphie hépatique,
• Signes d'hypertension portale :
  • Splénomégalie,
  • Modification du flux porte,
  • Circulation veineuse collatérale,
  • Ascite,
• Lésions focales,
• Obstruction des veines sus-hépatiques.

Nécessaire pour toute suspicion de cirrhose, après réalisation du bilan de 1^ère intention :

• La confirmation du diagnostic de cirrhose est de l'ordre de la consultation spécialisée et se basera sur des tests non invasifs et/ou sur une biopsie hépatique,
• Si le diagnostic de cirrhose est confirmé, un bilan initial sera réalisé pour évaluer la sévérité et rechercher des complications.

Si examens non déjà réalisés :

• ASAT, ALAT, PAL, GGT, Bilirubine,
• TP,
• Albumine,
• NFS,
• Créatinine,
• Alpha-fœtoprotéine.

• Varices œsophagiennes (VO) ou gastriques (+ traitement si nécessaire),
• Gastropathie d'hypertension portale.

• Score de MELD (calculateur),
• Score de Child-Pugh (calculateur) (tableau 6).

• Prise en charge à 100 % : ALD n^o 6
• Éducation du patient (version imprimable) :
  • Rappel des risques de l'automédication :
    • Éviter la prise d'AINS, d'aspirine ou de sédatifs,
    • Prise de paracétamol possible sans dépasser 3 g/j,
  • Arrêt de l'alcool (voir fiche),
  • Arrêt du tabac (voir fiche) et de la consommation de cannabis,
  • Arrêt de la consommation de drogues illicites,
  • Traitement précoce des infections (examens cutanés fréquents),
  • Bonne hygiène bucco-dentaire,
  • Réduction d'un excès pondéral (voir fiche),
  • Alimentation équilibrée,
  • Pratique d'une activité physique régulière adaptée (voir fiche d'aide à la prescription),
• Information sur l'existence de réseaux de soins et d'associations de patients,
• Vaccinations VHA, VHB, pneumocoque et grippe (tableau 5).

• Alpha-fœto-protéine (ordonnance),
• Échographie hépatique + Doppler (ordonnance).

• Biologique (ordonnance) :
  • ASAT, ALAT, PAL, GGT, Bilirubine,
  • TP,
  • Albumine,
  • NFS,
  • Créatinine,
  • Glycémie à jeun,
  • Alpha-fœtoprotéine,
• Échographie hépatique + Doppler (ordonnance).

• Tous les 2-3 ans en l'absence de VO,
• Tous les 1 à 2 ans si VO de grade 1.

• Corticothérapie au long cours (>7,5 mg/j, > 3 mois).
• Hypogonadisme prolongé (dont ménopause).
• IMC< 19 kg/m²,
• Ménopause < 45 ans,
• ATCD personnels ou familiaux de fractures périphériques ou vertébrales.

 HAVRIX 1440^® :

• Schéma à 2 doses : M0 → M6 à M12 (jusqu'à M60) (ordonnance),
• Pas de rappel après la 2^ème dose,
• Sérologie (IgG) possible avant le vaccin pour vérifier l'absence d'immunsation.

• Ag HBs -, et :
  • Ac anti-HBs - (<10 UI/L), Ac anti-HBc - : vacciner (schéma complet),
  • Ac anti-HBs + (10-99 UI/L), Ac anti-HBc- : en l'absence de preuve vaccinale, administrer 1 dose unique,
  • Ac anti-HBs + (> 100 UI/L), Ac anti-HBc - : pas d'indication vaccinale,
  • Ac anti-HBs + ou -, anti-HBc + : pas d'indication vaccinale.

• Possibilité 1 (3 doses) :
  • Dose 1 : M0,
  • Dose 2 : 1-2 mois après la dose 1 (M1 ou M2),
  • Dose 3 : 6 mois après la dose 2 (M7 ou M8),
• Possibilité 2 (1 dose puis contrôle) :
  • Dose 1 : M0,
  • Sérologie de contrôle 4 à 8 semaines après la dose 1 :
    • Ac anti-HBs> 100 UI/L : stop,
    • Ac < 100 UI/L :
      • Faire la dose 2, 1 mois plus tard,
      • Faire la dose 3, 6 mois après la dose 2.

• ENGERIX B 20 µg^®(ordonnance) ,
• HBVAXPRO 10 µg^® (ordonnance ),

Vaccination contre le pneumocoque(Ordonnance)

• Vaccin conjugé PREVENAR 13^® suivi au moin 8 semaines. plus tard par PNEUMOVAX^®.
• Réspecter un intervalle d'1 an minimum entre le dernier. Pneumovax® et le PREVENAR13^®.
• Réspecter un intervalle de 5 ans entre 2 Pneumovax^®,
• Vaccination par PNEUMOVAX^® tous les 5 ans.

• Classe A : entre 5 et 6 points (cirrhose compensée)
• Classe B : entre 7 et 9 points (cirrhose décompensée)
• Classe C : entre 10 et 15 points (cirrhose décompensée)