Traumatisme crânien - Urgences

Traumatisme crânien léger

Score de Glasgow (GCS) ≥ 13, 30 minutes après la blessure ou plus tard lors de la présentation aux soins ET  ≥1 des symptômes suivants :

• Confusion ou désorientation,
• Perte de conscience ≤ 30 min,
• Amnésie post-traumatique < à 24h,
• Et/ou autres symptômes neurologiques transitoires parmi : signes focaux, crises convulsives,  lésion intracrânienne ne nécessitant pas d'intervention chirurgicale.

• Âge ≥ à 65 ans et mono-antiagrégation plaquettaire,
• Traumatisme avec cinétique élevée :
  • Occupant éjecté du véhicule,
  • Véhicule retourné,
  • Piéton ou cycliste renversé, et sans casque,
  • Chute d'une hauteur > 5 marches ou > 2 mètres.

• GCS < 15, 2h après le traumatisme chez un patient présentant une intoxication associée,
• Amnésie des faits survenus plus de 30 minutes avant le traumatisme.

• Maladie hémorragique congénitale,
• Traitements par anticoagulant,
• Bi-antiagrégation antiplaquettaire.

• Signes évoquant une fracture de la voûte crânienne ou de la base du crâne :
  • Otorrhée ou rhinorrhée,
  • Ecchymose mastoïdienne, ecchymose périorbitaire,
  • Hémotympan ou saignement extériorisé par le conduit auditif externe,
  • Discontinuité palpable de la voûte,
  • Suspicion d'embarrure ouverte ou fermée du crâne,
• GCS < 15, 2 heures après le traumatisme et en l'absence d'intoxication associée,
• ≥ 2 épisodes de vomissement,
• Convulsions post-traumatiques,
• Déficit neurologique focal.

• Bilan étiologique de la chute,
• ECG (recherche de signes en faveur d'une contusion myocardique).

• Systématique (ordonnance) : 
  
  • Bilan des facteurs d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique (ACSOS) :
    • NFS,
    • Ionogramme sanguin,
    • Créatininémie, urémie,
    • Glycémie,
  • Recherche d'un trouble de l'hémostase : TP TCA +/- INR,
• Dosage des biomarqueurs si traumatisme crânien léger (voir tableau 1) et à risque intermédiaire (voir tableau 2) :
  • Traumatisme survenu depuis < 3h : protéine S100B, et/ou
  • Traumatisme survenu depuis < 12h : UCH-L1 + GFAP,
  • La négativité des biomarqueurs permet de ne pas réaliser de scanner cérébral,
• Sur point d'appel (bilan étiologique de la chute et recherche de lésions associées) :
  • +/- GDS,
  • +/- Troponine,
  • +/- CRP,
  • +/- CPK,
  • +/- Dosage de toxiques,
  • +/- Bilan hépatique complet,
  • +/- Bandelette urinaire,

• Délai :
  
  • Traumatisme crânien léger (voir tableau 1) :
    • Risque d'aggravation élevé (voir tableau 2) : <1 heure après l'admission au SAU,
    • Risque d'aggravation intermédiaire avec positivité des biomarqueurs ou biomarqueurs non dosés ?
  • Traumatisme crânien modéré ?
  • Traumatisme crânien sévère ?
• Objectif : recherche d’un hématome extra-dural ou sous-dural, d'une hémorragie intra-cérébrale ou méningée.

Sur point d'appel, pour recherche de lésions associées :

• Doppler transcrânien si scanner cérébral anormal pour évaluer le risque d'aggravation neurologique précoce,
• Scanner cérébral injecté si signes de dissection carotidienne ( fracture du rachis cervical, déficit neurologique non expliqué par l'imagerie, syndrome de Claude Bernard Horner, fracture de Lefort II ou III, fracture de la base du crâne, traumatisme des tissus mous de la région cervicale.),Scanner du massif facial,
• Scanner du rachis cervical,
• Scanner corps entier si polytraumatisme,
• Bilan radiologique des lésions associées : recherche de contusion myocardique, contusion hépatique, contusion rénale...

• Traumatismes crâniens modéré ou sévère (voir tableau 2) : hospitalisation systématique,
• Traumatismes crâniens légers  : voir tableau 5.

• GCS < 9 : intubation en séquence rapide,
• Instabilité hémodynamique : remplissage par sérum salé isotonique +/- catécholamines.

• Maintien d’une PAM > 90mmHg : remplissage par sérum salé isotonique +/- catécholamines,
• Lutte contre hyperthermie : paracétamol 1g toutes les 6h, per os ou IV,
• Lutte contre hyperglycémie : protocole insuline rapide (attention : contre indication des solutés glucosés),
• Maintien d’une spO2 > 95% : oxygénothérapie,
• Lutte contre anémie : transfusion  si Hb < 8 g/dL ou Ht<30%.

• PAS>175 mmHg ou PAD>120 mmHg : nicardipine 1 mg/h IVSE, objectif pour maintenir PAS = 150 mmHg et/ou PAM = 120mmHg (voir fiche hémorragie méningée),
• Gestion des anticoagulants oraux et antiagrégants plaquettaires (AAP) :
  • Anticoagulants :
    • Arrêt des anticoagulants (AVK et AOD),
    • Antagonisation :
      • AVK : PPSB non activé 25 UI/kg + vitamine K 10 mg IV ou per os (ou PFC si PPSB non disponible),
      • AOD :
        • Dabigatran : idarucizumab 5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g consécutives de 5 à 10 minutes chacune (si non disponible : PPSB 50 UI/kg, maximum 5000 UI)
        • Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) :
          • PPSB 50 UI/kg, maximum 5000 UI), ou
          • Andexanet (non disponible en France),
    • Nécessité d'une discussion collégiale pour les patients porteurs d'une valve cardiaque mécanique,
  • Antiagrégants plaquettaires :
    • Pas d'antagonisation de l'aspirine en cas de traumatisme crânien léger, même en cas de lésion hémorragique,
    • Aucune recommandation concernant les patients traités par  inhibiteur des récepteurs P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor).

Imagerie de contrôle

En présence de lésion intracrânienne sur le scanner cérébral initial, répéter le scanner si :

• > 65 ans (à H48),
• Troubles de l'hémostase, en dehors de la prise d'aspirine seule (à H48),
• Aggravation neurologique (au moment de l'aggravation).

Sortie possibl en cas de traumatisme crânien léger (voir tableau 1) si le patient présente au moins un des critères suivants (même en présence d'anticoagulant ou d'antiagrégant plaquettaire) :

• Faible risque de saignement (voir tableau 2), et/ou
• Traumatisme crânien léger (voir tableau 1) ET à risque intermédiaire (voir tableau 2) ET dosage négatif d'un biomarqueur sérique, et/ou
• Absence de saignement au scanner cérébral initial.

• Antalgiques (voir fiche),
• Si convulsions durant la surveillance au SAU : discuter l'introduction de lévétiracétam 500mg, matin et soir per os (ordonnance) sur avis neurologique/neurochirugical, pendant 1 mois suivi d'une consultation en neurologie,
• Information du patient (version imprimable),
• Avis spécialisé en cas de symptômes sévère à la phase initiale et/ou de symptômes jugés invalidants persistant plus de 7 jours après le traumatisme.