Douleurs postérieures de cheville

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Tableau 1 - Tendinopathie achiléenne corporéale
Tendinopathie achiléenne corporéale
Diagnostic
Clinique
  • Facteurs favorisants :
    • Terrain :
      • Sujet sportif : tendinopathie survenant lors d'une intensification de la pratique, ou
      • Sujet sédentaire,
    • Médicaments (quinolones, statines, glucocorticoïdes, isotrétinoïne),
    • Antécédent de tendinopathie aux membres inférieurs,
    • Pieds creux,
  • Douleur :
    • Évaluation de la sévérité clinique par le score VISA-A (lien),
    • Localisation postérieure de cheville, au niveau du corps du tendon,
    • Rythme mécanique : survenant initialement uniquement après l'effort, puis apparaissant dès le début de l'effort, voire constante, gênant les activités quotidiennes,
    • +/- Sensation de brûlures,
  • Cliniquement :
    • Douleur à l'étirement du tendon (dorsiflexion passive de la cheville),
    • Douleur à la contraction contre résistance du triceps sural (monter sur la pointe des pieds) ,
    • Douleur à la palpation du corps tendineux (2 cm à 6 cm au-dessus de son insertion calcanéenne),
    • Possible épaississement localisé en cas d'atteinte chronique,
    • +/- Crépitation à la palpation,
    • Test de Thompson négatif (pression du mollet entraînant une flexion plantaire).
Imagerie
  • Diagnostic positif avant tout clinique,
  • Radiographies (ordonnance) :
    • Enthésophyte calcanéen postérieur de limite nette,
    • Recherche des diagnostics différentiels : fracture de stress calcanéenne, déformation calcanéenne de Haglund, os trigone,
    • Recherche d'un trouble de la statique (pieds creux),
  • Échographie avec étude Doppler-puissance (ordonnance), en cas de doute diagnostique :
    • Par un échographiste entraîné,
    • Après ≥ 24h de repos sportif et avec étude dynamique (flexion plantaire et dorsale) pour démasquer d'éventuelles fissures,
    • Interprétation :
      • Éléments évocateurs du diagnostic :
        • Perte de l'aspect fibrillaire du tendon et de sa concavité antérieure,
        • Hypoéchogénicité du tendon,
        • Épaississement tendineux ≥ 7 mm,
      • Différenciation entre la forme nodulaire (focale) ou fusiforme (étendue),
      • Signification débattue de la prise de Doppler du corps du tendon (caractère actif de la tendinopathie ou simple processus de réparation),
    • +/- IRM (ordonnance) en cas de doute diagnostique, ou de doute sur une rupture tendineuse.
Diagnostic différentiel
  • Enthésite :
    • Cause inflammatoire : spondyloarthrites (voir fiche),
    • Clinique : douleur de rythme inflammatoire (matinale, apparaissant avant de poser le pied au sol) et de localisation plus distale que celle de la tendinopathie,
    • Imagerie :
      • Échographie : enthésopathie d’insertion (la présence isolée d'un signal doppler proche de l’enthèse n'est pas assez discriminante pour orienter vers une origine mécanique ou inflammatoire) et aspect +/- érosif de l'os au contact,
      • IRM : importance de l’œdème osseux calcanéen en regard,
  • Xanthome tendineux, tophus, et nodule rhumatoïde calcanéen : à différencier de l’épaississement tendineux de la tendinopathie.
Complication Rupture du tendon d'Achille dont le diagnostic est clinique :
  • Souvent dans les suites d’un mouvement soudain d'accélération ou de décélération,
  • Localisée en général entre 2 cm et 6 cm au-dessus de la tubérosité calcanéenne,
  • Clinique :
    • Signe de Thompson positif,
    • Perte de l'équin physiologique,
    • +/- Perte de substance du tendon pouvant être palpable,
    • Douleur à la mise sur la pointe des pieds,
    • Marche pouvant être conservée.
Prise en charge
Traitement
  • Éducation (version imprimable),
  • Perte de poids en cas de surpoids ou d'obésité,
  • Traitement initial (ordonnance) :
    • Mise au repos relatif du pied chez le patient non sportif,
    • +/- Glaçage,
    • +/- AINS sur une très courte durée (sans preuve d'impact sur le délai de reprise de l'activité physique chez le sportif),
  • Podologie (ordonnance) :
    • Semelles orthopédiques : soulagement du complexe suro-achilléo-plantaire par élévation du talon,
    • Adaptation du chaussage si besoin,
  • Kinésithérapie (ordonnance) : étirements, renforcements du triceps sural, physiothérapie,
  • Traitements (sans preuve d'efficacité) à discuter en cas de forme chronique (> 3 mois) :
    • Ondes de choc,
    • PRP intra-tendineux (notamment si forme fissuraire) ou simple dry-needling,
  • Chirurgie indiquée en cas de :
    • Rupture complète du tendon chez le sujet sportif (chez le sujet âgé et/ou à risque de complications chirurgicales on discutera plutôt une immobilisation par plâtre ou corset amovible),
    • +/- Déchirure partielle et tendinopathie ne s'améliorant pas après 3 à 6 mois de traitement conservateur.

 

Tableau 2 - Bursopathies achilléennes - Tendinopathie achiléenne d’insertion
Maladie de Haglund
Diagnostic
Clinique
  • Physiopathologie : bursopathie achilléenne par conflit entre le coin postéro-supérieur du calcanéus (qui est proéminent) et le tendon d'Achille, créant une tendinopathie d'insertion de la face profonde du tendon,
  • Terrain :
    • Microtraumatismes par conflit entre le calcanéus et la chaussure sur problème de chaussage :
      • Chaussures à montant rigide (patins à glace),
      • Chaussures habillées pour les hommes,
      • Chaussures à montant plus étroit en postérieur (escarpins et les talons hauts),
    • Pied creux,
  • Clinique : hypertrophie visible et douleur élective à la palpation de la partie postéro-supérieure du calcanéus (en regard de la zone d'insertion du tendon achilléen) +/- rougeur locale.
Imagerie
  • Radiographies (ordonnance) :
    • Visualisation de la déformation (pump-bump) du calcanéus,
    • Convexité des tissus mous à la face postérieure du tendon achiléen sur bursite rétro-achilléenne,
    • Perte du triangle de Kager sur bursite pré-calcanéenne,
    • Angle de Chauveaux-Liet >12°,
    • Diagnostic différentiel : recherche d'érosions à l'insertion du tendon calcanéen évoquant une atteinte inflammatoire (enthésite),
  • Échographie (ordonnance) :
    • Bursite rétro-achilléenne +/- prise de Doppler possible,
    • +/- Bursite pré-achilléenne,
    • Tendinopathie d'insertion achiléenne +/- microcalcifiante +/- fissuraire.
Diagnostics différentiels
  • Bursite d’origine inflammatoire de localisation pré-achilléenne (notamment polyarthrite rhumatoïde) mais aussi rétro-achilléenne (notamment spondyloarthrites),
  • Autres causes de bursites : infectieuse ou microcristalline (goutte).
Traitement
  • Éducation (version imprimable),
  • Traitement symptomatique :
  • Podologie (ordonnance) :
    • Semelles orthopédiques pour réhorizontaliser le calcanéus,
    • Adaptation du chaussage : chaussures sans montant postérieur ou avec montant postérieur souple ou plus large,
  • Kinésithérapie (ordonnance) : étirements et massages profonds du tendon achilléen,
  • Infiltration échoguidée de la bourse pré ou rétro-achilléenne, en vérifiant préalablement l'absence de fissure du tendon achilléen (risque de rupture) :
  • Chirurgie :
    • Si échec du traitement médical,
    • Résection osseuse +/- peignage du tendon, voire ostéotomie calcanéenne,
    • 4-8 semaines de repos en post-opératoire puis reprise des activités habituelles.

 

Tableau 3 - Syndrome du carrefour postérieur
Syndrome du carrefour postérieur
Diagnostic
Clinique
  • Physiopathologie : conflit entre le bord postérieur du calcanéus et le bord postérieur de la mortaise tibio-fibulaire lors de l'hyperflexion plantaire, créant un effet casse-noisettes sur les parties molles avec atteinte fréquente du long fléchisseur de l'hallux (LFH),
  • Caractère le plus souvent chronique, mais pouvant être aigu,
  • Facteurs favorisants :
    • Terrain : microtraumatismes répétés en hyperflexion plantaire (danseuses, footballeur),
    • Os accessoire (os trigone) ou processus talien postérieur proéminent (processus de Stieda),
    • Muscle soléaire accessoire avec comblement de la graisse de Kager,
  • Douleur :
    • Postéro-latérale de la cheville,
    • En éclair,
    • Déclenchée par la flexion plantaire (demi-pointes, pointes),
    • +/- Irradiant jusqu'à l'hallux,
    • +/- Associée à des craquements,
  • Examen physique :
    • Douleur à la flexion plantaire forcée (test d'impaction postérieure, vidéo) : signe de la pince coupante ou de la tenaille,
    • Si lésion du LFH :
      • Douleur lors de sa palpation jusqu'à l'hallux,
      • Douleur à l'extension passive de l'hallux,
      • Douleur lors de la flexion plantaire brutale de l'hallux contre résistance,
      • Impossibilité de flexion plantaire de l'hallux lorsque la cheville est en flexion dorsale, ou sensation de ressaut/claquement.
Imagerie
  • Radiographies (ordonnance) : recherche de facteurs anatomiques favorisants (os trigone, processus de Stieda, infiltration du triangle graisseux de Kager),
  • Échographie (ordonnance) :
    • Avec manœuvres dynamiques pour visualiser le conflit,
    • Ténosynovite sténosante du long fléchisseur de l'hallux,
  • IRM (ordonnance) :
    • Hypertrophie du ligament inter-malléolaire postérieur,
    • Ténosynovite du LFH,
    • Os trigone ou processus de Stieda œdématié +/- sous forme de plusieurs ossicules corticalisés ou avec une zone de synchondrose,
    • +/-Œdème osseux de la mortaise tibiale, ou de la berge sous-talienne postérieure,
    • +/- Discrète synovite du récessus tibio-talien ou sous-talien postérieur.
Diagnostic différentiel Arthropathie sous-talienne postérieure : douleur lors de la mobilisation du talon en immobilisant bien le talus.
Complications
  • Rupture du LFH, exceptionnelle,
  • Fracture du processus de Stieda ou d’un os trigone.
Traitement
  • Éducation (version imprimable),
  • Traitement symptomatique (ordonnance) :
    • Repos, arrêt du sport,
    • AINS,
    • +/- Attelle en résine postérieure à porter :
      • 1-3 semaines en cas de douleur rebelle,
      • 4-6 semaines en cas fracture du processus de Stieda ou d’un os trigone,
  • Modification du geste sportif,
  • Kinésithérapie (ordonnance) :
    • Étirement suro-achiléo-plantaire,
    • Lutte contre la rotation externe de cheville,
    • Travail de proprioception,
  • +/- Semelles orthopédiques si valgus de l'arrière pied (ordonnance),
  • +/- Infiltration écho ou radio-guidée du récessus tibio-talien ou sous-talien, dans la zone de synchondrose :
  • Chirurgie (arthroscopique), en dernier recours pour de rares indications :
    • Mobilité d'un processus du Stieda ou de l'os trigone : résection,
    • Lésion fissuraire du LFH.

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Dr. Claire-Sophie Coste - DES Rhumatologie
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