Symptômes neurologiques centraux en soins palliatifs

• Céphalées,
• Vomissements,
• Photophobie.

• Monoparésie / hémiparésie,
• Syndrome frontal / pseudo-démentiel,
• Troubles de la personnalité,
• Aphasie d'expression (Broca),
• Anosmie,
• Ophtalmoplégie,
• Crises épileptiques focales / jacksonienne (succession de crises focales à type de clonies s'étendant progressivement aux aires adjacentes : par exemple débutant à la main puis remontant le membre supérieur),
• Crises convulsives tonico-cloniques.

• Paresthésies,
• Troubles de la proprioception,
• Héminégligence,
• Dyslexie, dysgraphie, dyscalculie,
• Apraxie de l'habillage,
• Désorientation spatiale.

• Cécité,
• Hémianopsie latérale homonyme,
• Agnosie visuelle,
• Micropsie / macropsie (impression que les objets sont plus petits ou plus grands),
• Hallucinations visuelles,
• Perturbation de la reconnaissance des objets, couleurs, personnes.

• Aphasie de compréhension (Wernicke),
• Vocalisations,
• Hallucinations auditives,
• Agnosie auditive,
• Amnésie,
• Impressions de "déjà-vu",
• Crises partielles complexes.

• Perturbations endocriniennes,
• Troubles de la vision.

• Ataxie,
• Paralysie faciale,
• Diplopie,
• Troubles de la déglutition,
• Troubles de la vigilance (engagement),
• Dyspnée (engagement).

• Tremblement d'intention,
• Ataxie,
• Dysarthrie,
• Nystagmus.

Prise en charge spécifique envisageable, en lien avec une équipe d'oncologie et/ou de neurologie :

• Traitement spécifique à visée oncologique (chimiothérapie / immunothérapie),
• Chirurgie,
• Radiothérapie,
• Corticothérapie,
• Traitement antiépileptique.

• Discuter la pertinence d'une radiothérapie à visée symptomatique,
• Céphalées :
  • Paracétamol (ordonnance),
  • +/- AINS (ordonnance),
  • Si pas d'autre indication aux opioïdes, les éviter autant que possible car risque de majoration de l'œdème cérébral.
• Corticothérapie à visée anti-oedémateuse péri-lésionnelle : à discuter avec l'oncologue (posologie, durée, etc.),
• Épilepsie (sur avis spécialisé) :
  • Traitement de fond à discuter,
  • Traitement de la crise (voir tableau 2),
• Vomissements :
  • Ondansétron (hors AMM) :
    • Posologie : 4 à 8 mg toutes les 4 à 8h (max 32 mg/j),
    • Voie : per os ou IV,
    • Prescription sur ordonnance de produit d'exception,
  • Éviter les neuroleptiques (abaissent le seuil épileptogène).

• Céphalées : paracétamol IV (ordonnance + IDE),
• Corticothérapie IV (ordonnance + IDE) si :
  
  • Signes d'HTIC :
    • Céphalées,
    • Vomissements,
    • Photophobie,
  • Céphalées résistantes au paracétamol,
  • Déficit neurologique,
• Épilepsie : voir tableau 2,
• Vomissements : idem phase symptomatique exclusive.

• Motrice :
  • Tonico-clonique,
  • Clonique,
  • Tonique,
  • Myoclonique,
  • Tonico-clonico-myoclonique,
  • Myoclinico-atonique,
  • Atonique,
  • Spasmes épiletiques,
• Absence :
  • Typique,
  • Atypique,
  • Myoclonique,
  • Myoclonie de la paupière.

À conscience préservée ou altérée :

• Début moteur :
  • Automatismes,
  • Atonique,
  • Clonique,
  • Spasmes épileptiques,
  • Hyperkinétique,
  • Myoclonique,
  • Tonique,
• Début non moteur :
  • Système nerveux autonome,
  • Arrêt de l'activité en cours,
  • Cognitive,
  • Émotionnelle,
  • Sensorielle.

• Raideur de nuque,
• Fluctuations de la vigilance au cours du temps : alternance entre hypovigilance et agitation (crises focales non motrices),
• Automatismes (grattage, agrippement, mâchonnements, déshabillage, etc.).

• Tumeur primitive ou secondaire,
• Méningite carcinomateuse,
• AVC.

• Hypercapnie,
• Insuffisance rénale,
• Insuffisance hépatique,
• Hypo/hypercalcémie,
• Hypo/hypernatrémie,
• Hypo/hyperglycémie.

Selon le contexte clinique et la prise en charge envisageable, rechercher :

• Hypo/hyperglycémie (glycémie capillaire),
• Hypo/hypercalcémie,
• Hypo/hypernatrémie,
• Une insuffisance rénale,
• Une insuffisance hépato-cellulaire.

• N'administrer une BZD qu'en cas de crise durant plus de 5 minutes et/ou d'enchaînement de 2 crises consécutives sans retour à une conscience normale entre les crises,
• Ne pas administrer de BZD durant la phase post-critique,
• BZD IV lente :
  • Clonazépam 1 mg,
  • Alternative : diazépam 10 mg,
• En l'absence de voie IV : BZD IM ou SC :
  • Clonazépam 1 mg,
  • Alternative : diazépam 10 mg,
• À répéter 1 fois au bout de 5 min si persistance de la crise.

2^ème ligne : état de mal épileptique

• Persistance de la crise 5 minutes après la 2^ème injection de BZD:

• Anti-épileptique IVSE (administrer toute la dose même si la crise cède avant la fin de l'administration) :
  • Fosphénitoïne 20 mg/kg (débit max 100-150 mg/min) : contre-indiqué en cas de troubles du rythme et de la conduction et à manier prudemment en cas d’antécédents cardiaques, ou
  • Phénobarbital 15 mg/kg (débit max 100-150 mg/min) : effet sédatif important, ou
  • Lévétiracétam 30-60 mg/kg (sans dépasser 4 g) en 10 minutes, ou
  • Acide valproïque 40 mg/kg (sans dépaser 3 g) en 15 minutes, ou
  • Lacosamide 200 mg,
• En l'absence de voie IV, voie SCC :
  • Lévétiracétam 30-60 mg/kg, ou
  • Rivotril 3 mg/j (maximum 12 mg/j).

3^ème ligne : état de mal épileptique réfractaire

• Persistance de la crise 30 minutes après le début du traitement de 2^ème ligne
• Selon les limitations thérapeutiques posées :
  • Réanimation : sédation et intubation,
  • Sinon : association d'une deuxième molécule de 2^ème ligne.

• Si une BZD est indiquée à visée anxiolytique par voie parentérale, discuter de l'intérêt de l'utilisation du clonazépam plutôt que du midazolam (activité antiépileptique supérieure du clonazépam (actions des BZD),
• Posologie minimale à visée antiépileptique du clonazépam : 3 mg/24h.

• Libération des voies aériennes supérieures +/- oxygénothérapie,
• Position latérale de sécurité,
• Aménagement de l'environnement pour éviter tout traumatisme supplémentaire durant la crise.

• Prévention : éviction des facteurs favorisants,
• Éducation thérapeutique du patient et de son entourage,
• Fiche patient.