Symptômes neurologiques centraux en soins palliatifs
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Sommaire
<p><table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Tumeurs intracrâniennes</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Rappels sémiologiques des atteintes tumorales cérébrales</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Symptômes non spécifiques d'une localisation</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Épilepsie</strong></td> <td>Voir <a href="#refer2">tableau 2</a>.</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hypertension intracrânienne">HTIC</abbr></strong></td> <td> <ul> <li>Céphalées,</li> <li>Vomissements,</li> <li>Photophobie.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Symptômes selon la localisation</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Lobe frontal</strong></td> <td> <ul> <li>Monoparésie / hémiparésie,</li> <li>Syndrome frontal / pseudo-démentiel,</li> <li>Troubles de la personnalité,</li> <li>Aphasie d'expression (Broca),</li> <li>Anosmie,</li> <li>Ophtalmoplégie,</li> <li>Crises épileptiques focales / jacksonienne (succession de crises focales à type de clonies s'étendant progressivement aux aires adjacentes : par exemple débutant à la main puis remontant le membre supérieur),</li> <li>Crises convulsives tonico-cloniques.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Lobe pariétal</strong></td> <td> <ul> <li>Paresthésies,</li> <li>Troubles de la proprioception,</li> <li>Héminégligence,</li> <li>Dyslexie, dysgraphie, dyscalculie,</li> <li>Apraxie de l'habillage,</li> <li>Désorientation spatiale.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Lobe occipital</strong></td> <td> <ul> <li>Cécité,</li> <li>Hémianopsie latérale homonyme,</li> <li>Agnosie visuelle,</li> <li>Micropsie / macropsie (impression que les objets sont plus petits ou plus grands),</li> <li>Hallucinations visuelles,</li> <li>Perturbation de la reconnaissance des objets, couleurs, personnes.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Lobe temporal</strong></td> <td> <ul> <li>Aphasie de compréhension (Wernicke),</li> <li>Vocalisations,</li> <li>Hallucinations auditives,</li> <li>Agnosie auditive,</li> <li>Amnésie,</li> <li>Impressions de "déjà-vu",</li> <li>Crises partielles complexes.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Hypothalamus</strong></td> <td> <ul> <li>Perturbations endocriniennes,</li> <li>Troubles de la vision.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Tronc cérébral</strong></td> <td> <ul> <li>Ataxie,</li> <li>Paralysie faciale,</li> <li>Diplopie,</li> <li>Troubles de la déglutition,</li> <li>Troubles de la vigilance (engagement),</li> <li>Dyspnée (engagement).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Cervelet</strong></td> <td> <ul> <li>Tremblement d'intention,</li> <li>Ataxie,</li> <li>Dysarthrie,</li> <li>Nystagmus.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Phase palliative précoce (maintien des traitements spécifiques)</strong></td> <td> <p>Prise en charge spécifique envisageable, en lien avec une équipe d'oncologie et/ou de neurologie :</p> <ul> <li>Traitement spécifique à visée oncologique (chimiothérapie / immunothérapie),</li> <li>Chirurgie,</li> <li>Radiothérapie,</li> <li>Corticothérapie,</li> <li>Traitement antiépileptique.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Phase palliative symptomatique exclusive</strong></td> <td> <ul> <li>Discuter la pertinence d'une radiothérapie à visée symptomatique,</li> <li>Céphalées : <ul> <li>Paracétamol (<a href="/ordonnances-types/douleur-paracetamol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>+/- <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> (<a href="/ordonnances-types/douleur-ibuprofene" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>Si pas d'autre indication aux opioïdes, les éviter autant que possible car risque de majoration de l'œdème cérébral.</li> </ul> </li> <li>Corticothérapie à visée anti-oedémateuse péri-lésionnelle : à discuter avec l'oncologue (posologie, durée, etc.),</li> <li>Épilepsie (sur avis spécialisé) : <ul> <li>Traitement de fond à discuter,</li> <li>Traitement de la crise (voir <a href="#refer2" target="_blank" rel="noopener">tableau 2</a>),</li> </ul> </li> <li>Vomissements : <ul> <li>Ondansétron (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) : <ul> <li>Posologie : 4 à 8 mg toutes les 4 à 8h (max 32 mg/j),</li> <li>Voie : <em>per os</em> ou <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li> <li>Prescription sur ordonnance de produit d'exception,</li> </ul> </li> <li><strong>Éviter les neuroleptiques (abaissent le seuil épileptogène).</strong></li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Phase palliative avancée / terminale</strong></td> <td> <ul> <li>Céphalées : paracétamol <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (<a href="/ordonnances-types/douleur-paracetamol-iv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/ordonnances-types/douleur-paracetamol-iv-ide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>),</li> <li>Corticothérapie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (<a href="/ordonnances-types/cephalee-htic-resist-def-neuro-methylpred-iv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/ordonnances-types/cephalee-htic-resist-def-neuro-methylpred-iv-ide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>) si :<br /> <ul> <li>Signes d'<abbr data-tooltip="Hypertension intracrânienne">HTIC</abbr> : <ul> <li>Céphalées,</li> <li>Vomissements,</li> <li>Photophobie,</li> </ul> </li> <li>Céphalées résistantes au paracétamol,</li> <li>Déficit neurologique,</li> </ul> </li> <li>Épilepsie : voir <a href="#refer2">tableau 2</a>,</li> <li>Vomissements : idem phase symptomatique exclusive.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Crises comitiales</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Crises comitiales en soins palliatifs : diagnostic</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Crise généralisée</strong></td> <td> <ul> <li>Motrice : <ul> <li>Tonico-clonique,</li> <li>Clonique,</li> <li>Tonique,</li> <li>Myoclonique,</li> <li>Tonico-clonico-myoclonique,</li> <li>Myoclinico-atonique,</li> <li>Atonique,</li> <li>Spasmes épiletiques,</li> </ul> </li> <li>Absence : <ul> <li>Typique,</li> <li>Atypique,</li> <li>Myoclonique,</li> <li>Myoclonie de la paupière.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Crise focale</strong></td> <td> <p>À conscience préservée ou altérée :</p> <ul> <li>Début moteur : <ul> <li>Automatismes,</li> <li>Atonique,</li> <li>Clonique,</li> <li>Spasmes épileptiques,</li> <li>Hyperkinétique,</li> <li>Myoclonique,</li> <li>Tonique,</li> </ul> </li> <li>Début non moteur : <ul> <li>Système nerveux autonome,</li> <li>Arrêt de l'activité en cours,</li> <li>Cognitive,</li> <li>Émotionnelle,</li> <li>Sensorielle.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouge <br />(signes trompeurs devant faire évoquer la comitialité)</strong></span></td> <td> <ul> <li>Raideur de nuque,</li> <li>Fluctuations de la vigilance au cours du temps : alternance entre hypovigilance et agitation (crises focales non motrices),</li> <li>Automatismes (grattage, agrippement, mâchonnements, déshabillage, etc.).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Causes</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Cérébrales</strong></td> <td> <ul> <li>Tumeur primitive ou secondaire,</li> <li>Méningite carcinomateuse,</li> <li><abbr data-tooltip="Accident Vasculaire Cérébral">AVC</abbr>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Métaboliques</strong></td> <td> <ul> <li>Hypercapnie,</li> <li>Insuffisance rénale,</li> <li>Insuffisance hépatique,</li> <li>Hypo/hypercalcémie,</li> <li>Hypo/hypernatrémie,</li> <li><strong>Hypo/hyperglycémie.</strong></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Iatrogénie</strong></td> <td>Neuroleptiques.</td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Examens complémentaires</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Imagerie cérébrale</strong></td> <td>Indiquée si un traitement à visée cérébrale pourrait être envisagé : <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale (<a href="/ordonnances-types/crise-depilepsie-en-soins-palliatifs-irm-cerebrale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Électroencéphalogramme">EEG</abbr></strong></td> <td>Il peut être indiqué en cas de doute diagnostique, dans les situations palliatives les plus précoces, après avis spécialisé.</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Bilan biologique<br />(<a href="/ordonnances-types/crises-comitiales-en-soins-palliatifs-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td> <p>Selon le contexte clinique et la prise en charge envisageable, rechercher :</p> <ul> <li><strong>Hypo/hyperglycémie (glycémie capillaire)</strong>,</li> <li>Hypo/hypercalcémie,</li> <li>Hypo/hypernatrémie,</li> <li>Une insuffisance rénale,</li> <li>Une insuffisance hépato-cellulaire.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">Prise en charge</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de la crise</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> ligne</strong></td> <td> <ul> <li>N'administrer une <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> qu'en cas de crise durant plus de 5 minutes et/ou d'enchaînement de 2 crises consécutives sans retour à une conscience normale entre les crises,</li> <li>Ne pas administrer de <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> durant la phase post-critique,</li> <li><abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> lente : <ul> <li>Clonazépam 1 mg,</li> <li>Alternative : diazépam 10 mg,</li> </ul> </li> <li>En l'absence de voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> <abbr data-tooltip="Intramusculaire">IM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> : <ul> <li>Clonazépam 1 mg,</li> <li>Alternative : diazépam 10 mg,</li> </ul> </li> <li>À répéter 1 fois au bout de 5 min si persistance de la crise.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <p><strong>2<sup>ème</sup> ligne : état de mal épileptique</strong></p> </td> <td> <ul> <li><strong>Persistance de la crise 5 minutes après la 2<sup>ème</sup> injection de <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD:</abbr></strong></li> </ul> <p> </p> <ul> <li>Anti-épileptique <abbr data-tooltip="Injection intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> (administrer toute la dose même si la crise cède avant la fin de l'administration) : <ul> <li>Fosphénitoïne 20 mg/kg (débit max 100-150 mg/min) : contre-indiqué en cas de troubles du rythme et de la conduction et à manier prudemment en cas d’antécédents cardiaques, ou</li> <li>Phénobarbital 15 mg/kg (débit max 100-150 mg/min) : effet sédatif important, ou</li> <li>Lévétiracétam 30-60 mg/kg (sans dépasser 4 g) en 10 minutes, ou</li> <li>Acide valproïque 40 mg/kg (sans dépaser 3 g) en 15 minutes, ou</li> <li>Lacosamide 200 mg,</li> </ul> </li> <li>En l'absence de voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée continue">SCC</abbr> : <ul> <li>Lévétiracétam 30-60 mg/kg, ou</li> <li>Rivotril 3 mg/j (maximum 12 mg/j).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <p><strong>3<sup>ème</sup> ligne : état de mal épileptique réfractaire</strong></p> </td> <td> <ul> <li><strong>Persistance de la crise 30 minutes après le début du traitement de 2<sup>ème </sup>ligne</strong></li> <li>Selon les limitations thérapeutiques posées : <ul> <li>Réanimation : sédation et intubation,</li> <li>Sinon : association d'une deuxième molécule de 2<sup>ème</sup> ligne.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement anti-épileptique de fond</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Situations palliatives précoces à avancée</strong></td> <td>Avis spécialisé, selon la cause et le risque de récidive.</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Situation palliative terminale</strong></td> <td> <ul> <li>Si une <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> est indiquée à visée anxiolytique par voie parentérale, discuter de l'intérêt de l'utilisation du clonazépam plutôt que du midazolam (activité antiépileptique supérieure du clonazépam (<a href="/liens-utiles/puissance-des-benzodiazepines-sur-leurs-5-principaux-effets" target="_blank" rel="noopener">actions des <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr></a>),</li> <li>Posologie minimale à visée antiépileptique du clonazépam : 3 mg/24h.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Durant la crise</strong></td> <td> <ul> <li>Libération des voies aériennes supérieures +/- oxygénothérapie,</li> <li>Position latérale de sécurité,</li> <li>Aménagement de l'environnement pour éviter tout traumatisme supplémentaire durant la crise.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>En dehors de la crise</strong></td> <td> <ul> <li>Prévention : éviction des facteurs favorisants,</li> <li>Éducation thérapeutique du patient et de son entourage,</li> <li><a href="/recommandations/crises-convulsives-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">Fiche patient</a>.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table></p>
Sources et recommandations
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