Pneumopathie aiguë communautaire

• Fièvre,
• Toux,
• Douleurs thoraciques,
• Expectorations purulentes,
• Dyspnée,
• Signes de détresse respiratoire,
• Tachycardie,
• Foyer de crépitants à l'auscultation.

• Début brutal,
• Fièvre élevée,
• Altération de l'état général,
• Douleur thoracique,
• +/- Signes extra-thoraciques :
  • troubles digestifs (évocateur de légionellose),
  • syndrome méningé,
• Opacités alvéolaires systématisées.

• Âge < 40 ans (mais possible à tous les âges),
• Cas groupés,
• Installation progressive,
• Clinique :
  • état général conservé,
  • fièvre peu élevée, toux trainante, signes respiratoires hauts, céphalées, arthromyalgies, malaise,
  • auscultation aspécifique (crépitants, ronchis, sibilants, condensation), parfois normale,
  • signes extra-respiratoires (25% des cas) :
    • dermatologiques : érythème noueux, éruptions cutanéo-muqueuses (dont Stevens-Johnson et syndrome d'éruption cutanée et de mucosite induit par M. pneumoniae),
    • digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, vomissements,
    • neurologiques : céphalées, méningite aseptique, encéphalite et encéphalomyélite disséminée aiguë, ataxie cérébelleuse, myélite et neuropathie périphérique,
    • hématologiques : anémie hémolytique, purpura thrombopénique,
    • cardiologiques : péricardites, myocardites,
    • rhumatologiques : arthralgies, myalgie et rares arthrites,
• Biologie : anémie hémolytique, insuffisance rénale,
• Radiographie (retard d'apparition des images d'environ 72 heures après l'apparition des symptômes) : opacités interstitielles non systématisées uni ou bilatéales (opacités systématisées possibles),
• Échec du traitement par amoxicilline +/- acide clavulanique (voir tableau 2).

En cas de prise en charge ambulatoire, l’imagerie thoracique par radiographie de thorax (ordonnance) ou échographie pleuropulmonaire est le seul examen systématique. Elle doit être réalisée dans un délai < 3 jours mais ne doit pas retarder le début de l'antibiothérapie.

• En cas d’échec d’antibiothérapie à 72 h : 
  • l’imagerie doit être pratiquée si elle n’a pas été réalisée initialement,
  • si une radiographie ou échographie a été réalisée, une TDM thoracique est recommandée.
• Le dosage de la CRP n’est pas recommandé de manière systématique.
• L’ECBC, les PCR respiratoires, les antigénuries legionella et pneumocoque ne sont pas recommandés en ambulatoire.

Critères non consensuels, le bon sens clinique prévaut.

• Signes de gravité :
  • troubles de la vigilance, confusion,
  • fréquence respiratoire > 30 cycles/minute,
  • PAS < 90 mmHg ou PAD ≤ 60 mmHg,
  • Fc > 120 battements/minute,
  • température < 36^oC, ou ≥ 40^oC,
  • cyanose,
  • tirage,
  • marbrures,
  • leucopénie (< 4 G/L), thrombopénie ( < 100 G/L),
  • urée plasmatique ≥ 3,3 mmol/L,
  • infiltrats multilobaires.
• Terrain :
  • âge physiologique > 65 ans,
  • immunodépression,
  • comorbidités significatives :
    • insuffisance cardiaque congestive,
    • antécédent d'AVC ou d'AIT,
    • maladie rénale chronique,
    • hépatopathie chronique,
    • diabète sucré non équilibré,
    • BPCO,
    • maladie néoplasique évolutive,
    • drépanocytose homozygote,
    • antécédent de pneumopathie bactérienne,
  • hospitalisation dans l'année,
  • vie en institution,
• Impossibilité de traitement ou de surveillance en ambulatoire,
• Aggravation sous traitement,
• Incertitude diagnostique,
• Échec de l'antibiothérapie de 2^ème ligne.

• 1^ère intention : amoxicilline 1 g x 3/j (ordonnance)
• Allergie : pristinamycine 1 g x 3/j (ordonnance),

• Si amoxicilline en 1^ère intention : switch  pour macrolides (voir  suspicion de pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae),

Comorbidités

• éthylisme chronique,
• troubles de la déglutition,
• maladie neurologique sévère avec risque de fausses routes,
• néoplasie active,
• immunodépression,
• BPCO sévère (VEMS < 50 %) ou insuffisance respiratoire chronique (OLD ou VNI) (l’asthme n’est pas pris en compte),
• insuffisance cardiaque congestive,
• insuffisance hépatique,
• insuffisance rénale chronique (DFG < 30 mL/min),

ou
hospitalisation dans les 3 mois précédents

ou
exposition aux antibiotiques* dans le mois précédent

* sauf furanes, fosfomycine- trométamol et pivmecillinam

L’âge sans comorbidité n’est pas un critère à prendre en compte.

• 1^ère intention : amoxicilline + ac. clav.1 g/125 mg x 3/j  (ordonnance).
• Allergie :
  • ceftriaxone 1g x1/j IM (ordonnance, IDE ordonnance) ou IV, ou 
  • céfotaxime 1 g  x 3/j IM ou IV (ordonnance, IDE ordonnance),
  • En dernier recours : lévofloxacine* 500 mg x 1/j  (ordonnance).

• 1^ère intention : amoxicilline + ac. clav.  1 g x 3/j  (ordonnance)
• Allergie :
  • pristinamycine 1gx3/j (ordonnance) ou
  • ceftriaxone 1 g x 1/j IM (ordonnance, IDE ordonnance) ou IV, ou 
  • cefotaxime 1 g x 3/j IM ou IV (ordonnance, IDE ordonnance).
• En dernier recours : lévofloxacine* (ordonnance).

• 1^ère intention :
  • macrolide (ordonnance avec spiramycine),
  • +/- Hospitalisation,
  • Durée 14 jours.
• 2^e intention (contre-indication aux macrolides) : lévofloxacine*.

Avis spécialisé +/- hospitalisation

• 1^ère intention :
  • clarithromycine durant 5 jours (ordonnance), ou 
  • spiramycine 3MUI x 3/j (ordonnance), ou
  • azithromycine durant 5 jours (ordonnance),
• Contre-indication aux macrolides :
  • pristinamycine 1 g x3/j durant 7 jours (ordonnance), ou
  • doxycycline durant 7 jours :
    • > 60 kg : 200 mg/j (ordonnance),
    • < 60 kg : 200 mg/j en 1 prise à J1, puis 100 mg/j (ordonnance), ou
  • en dernier recours : lévofloxacine*.

Posologies enfants disponibles sur la réponse rapide HAS.

• Switch pour amoxicilline +/- ac. clav. (selon comorbidités, hospitalisation récente ou exposition récente aux antibiotiques).
• Avis spécialisé +/- hospitalisation

• À adapter selon la gravité de l’atteinte et la rapidité de récupération sous traitement :
  • 7 jours maximum en cas de pneumonie aiguë communautaire non compliquée,
  • possibilité d’arrêt à 5 jours voire à 3 jours si les critères de stabilité clinique sont obtenus et vérifiés par le médecin.
• Critères de stabilité clinique:
  • apyrexie : température ≤ 37,8°C,
  • TA systolique ≥ 90 mm Hg,
  • fréquence cardiaque ≤ 100/min,
  • fréquence respiratoire ≤ 24/min,
  • SpO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mm Hg en air ambiant.

La persistance de la toux n'est pas un critère de non-amélioration.

• Non nécessaire en cas d'évolution favorable.
• TDM thoracique après un délai ≥ 2 mois en cas de facteur de risque de cancer (dépistage) : âge ≥ 50 ans associé à un tabagisme (≥ 20 paquets-année, actif ou sevré depuis moins de 15 ans).