Migraine

• Unilatérales,
• Pulsatiles,
• Modérées ou sévères,
• Aggravées par les activités physiques de routine, telles que monter ou descendre les escaliers.

• Nausées +/- vomissements,
• Photophobie et phonophobie.

• Localisation typique : frontale, temporale, périorbitaire ou occipitale,
• +/- Douleurs de la face ou du cou associées

Symptômes pouvant être associés aux céphalées :

• Osmophobie (aversion envers certaines odeurs),
• Allodynie cutanée,
• Asthénie,
• Bâillements,
• Difficultés de concentration,
• Troubles de l'humeur,
• Raideur de la nuque,
• Pâleur,
• Vertiges,
• Symptômes dysautonomiques (diagnostic différentiel de l'algie vasculaire de la face) : congestion nasale, larmoiements, myosis, ptosis...

Ces symptômes peuvent apparaître jusqu'à 2 jours avant la migraine et persister après sa résolution.

• Les symptômes de l'aura sont d'apparition progressive et successive, contrairement aux symptômes de l'AIT qui sont d'apparition brutale et simultanée,
• Certains patients peuvent avoir à la fois des crises avec aura et d'autres sans aura,
• Certains patients présentant une migraine sans aura peuvent évoluer vers une migraine avec aura et inversement.

Aura consistant en ≥ 1 symptômes suivants, totalement réversibles :

• Symptômes d'aura typique :
  • Symptômes visuels touchant les 2 yeux (présents dans 90% des cas) : scotome scintillant, tache, ligne, perte de vision centrale ou vision centrale floue, hémianopsie,
  • Symptômes sensitifs (présents dans 30% des cas) : paresthésies unilatérales +/- hypoesthésie démarrant au bout des doigts et remontant au fil des minutes vers le coude puis l'hémiface (marche migraineuse, caractéristique),
  • Symptômes phasiques : manque du mot, dysarthrie, aphasie,
• Symptômes d'aura atypique :
  • Symptômes basilaires : vertiges, ataxie, diplopie,
  • Symptômes rétiniens : troubles visuels touchant 1 seul œil,
  • Déficit moteur.

≥ 3 des critères suivants :

• Symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux,
• ≥ 1 des symptômes est positif (scotome scintillant, phosphènes, zigzags),
• ≥ 1 des symptômes se développe progressivement en ≥ 5 minutes,
• ≥ 2 des symptômes surviennent successivement,
• Durée de chaque symptôme :
  • > 5 minutes, ET
  • < 60 minutes.
• Présence d'une céphalée qui accompagne ou suit l'aura dans les 60 minutes.

• Examen clinique normal entre les crises,
• L'aura peut être :
  • Suivie d'une céphalée ayant les caractéristiques de la migraine sans aura (tableau 1),
  • Suivie d'une céphalée n'ayant pas ces caractéristiques,
  • Isolée (aura sans céphalée).

• Présence de céphalées remplissant les critères de migraine ≥ 8 jours par mois OU
• Présence de céphalées remplissant les critères de migraine < 8 jours par mois ET :
  • HIT-6 ≥ 60 (PDF),
  • nécessité d'interruption complète de l'activité pour ≥ 50% des migraines, ou
  • HIT-6 ≥ 65,
• Depuis au moins 3 mois.

Présence des 3 critères suivants :

• Diagnostic établi de migraine avec ou sans aura,
• Céphalées invalidantes ≥ 8 jours par mois durant ≥ 3 mois,
• Échec ou contre-indication d'au moins 3 classes médicamenteuses d'efficacité démontrée dans la migraine, utilisées à une dose et pour une durée appropriée.

Crise persistant au-delà de 72 heures avec retentissement important sur l'état général.

Migraine dont l'aura n'est pas basilaire, motrice ou rétinienne (voir ci-avant).

Migraine avec aura basilaire, motrice ou rétinienne (voir ci-avant) : imagerie cérébrale (voir tableau 2) et avis spécialisé systématiques.

• Femmes,
• Enfants,
• Personnes âgées.

• Le diagnostic de migraine est clinique, l'objectif de l'imagerie est d'éliminer un diagnostic différentiel,
• L'IRM cérébrale peut montrer des hypersignaux non spécifiques de la substance blanche chez les migraineux avec aura.

Urgence

Imagerie cérébrale urgente nécessaire chez tout patient présentant une céphalée avec :

• Début brutal (coup de tonnerre),
• Fièvre associée,
• Aggravation récente,
• Apparition récente (< 7 jours),
• Signes neurologiques associés (sauf aura typique),
• Doute sur une intoxication (dont CO),
• Contexte d'immunodépression.

Autres indications de l'imagerie
(ordonnance)

• Crises migraineuses apparues après 50 ans,
• Migraine chronique (voir tableau 1) évoluant depuis ≤ 1 an,
• Aura atypique :
  • Présence de symptômes basilaires, moteurs ou rétiniens (voir tableau 1),
  • Début brutal des symptômes,
  • Durée des symptômes > 60 minutes,
  • Symptômes survenant toujours du même côté,
  • Absence de symptôme visuel,
• Anomalie à l'examen clinique,
• Le Collège des Enseignants de Neurologie (CEN) propose également de réaliser une IRM au moins une fois en cas de :
  • Migraine avec aura (voir tableau 1),
  • Migraine chronique (voir tableau 1).

Non-indications de l'imagerie

• Migraine épisodique sans aura, répondant aux critères du tableau 1 et évoluant depuis ≥ 1 an,
• Pour différencier une migraine d'une autre céphalée de tension primaire.

Examens non indiqués dans le bilan de migraine

• EEG,
• Radiographie des sinus,
• Radiographie du rachis cervical,
• Examen ophtalmologique/orthoptique,
• Échographie abdominale.

À renouveler à chaque consultation :

• Agenda des crises (PDF),
• Évaluation du retentissement fonctionnel : échelle HIT-6 (PDF),
• Recherche d'une composante anxieuse ou dépressive : échelle HAD (PDF),
• Mesure de la pression artérielle.

• Migraine avec aura atypique (voir tableau 1) : neurologue,
• Migraine sévère (voir tableau 1) : neurologue ou médecin titulaire du DIU Migraines et Céphalées,
• Migraine résistante (voir tableau 1) : neurologue titulaire du DIU Migraines et Céphalées ou centre expert.

• Disparition de la douleur (ou à défaut forte réduction de la douleur) dans les 2 heures suivant la prise du traitement et pendant au moins 24 heures,
• Absence d'effet secondaire (ou avec des effets secondaires minimes).

À noter :

• Une prise trop fréquente du traitement de la crise expose au risque de migraine chronique et/ou de céphalée par abus médicamenteux. Un avis spécialisé en cas de prise du traitement de la crise :
  • Paracétamol, AINS ≥ 2 jours/semaine et/ou ≥ 10 jours par mois,
  • Triptan, paracétamol-caféine ≥ 2 jours/semaine et/ou ≥ 8 jours/mois,
• Il n'existe actuellement aucun traitement efficace pour faire cesser l'aura. En cas d'aura très gênante, un traitement par lamotrigine peut être discuté (avis spécialisé).

• À chaque consultation,
• Vérification que la prise se fait bien en début de crise,
• Questionnaire M-TOQ (PDF) :
  • Peut être effectué par le patient avant la consultation ou par le médecin durant la consultation,
  • Interprétation :
    • Oui à toutes les questions : poursuite du traitement,
    • Non à au moins 1 question : changement de traitement.

• Le traitement doit être débuté dès l'apparition des premiers symptômes (dans l'heure suivant le début des symptômes),
• Les triptans ne sont pas indiqués dans la migraine hémiplégique, ophtalmoplégique ou basilaire. Ils ne doivent être prescrits qu’après avoir établi un diagnostic certain de migraine,
• Prescrire l'AINS et le triptan sur la même ordonnance,
• Crise sans aura (ordonnance) :
  • Légère : commencer par l'AINS, puis prendre le triptan en cas de persistance de la douleur après 1 heure,
  • Modérée : commencer par le triptan puis prendre l'AINS en cas de persistance de la douleur après 1 heure,
  • Sévère : prendre l'AINS et le triptan en même temps,
• Crise avec aura (ordonnance) :
  • Prendre un AINS dès le début de l'aura, puis
  • Prendre un triptan dès le début des céphalées,
• Efficacité des triptans proche, mais des arguments existent en faveur d'une efficacité légèrement supérieure de certains triptans : élétriptan > rizatriptan > sumatriptan (100 mg) > almotriptan, zolmitriptan > naratriptan, frovatriptan.

Réévaluation après au moins 3 crises (voir ci-avant).

• En cas d'échec, vérifier que le traitement a été débuté dès l'apparition des premiers symptômes, puis :
  • Changer de triptan (si triptan inefficace lors de de 2 crises sur 3) et/ou d'AINS (voir tableau 4), ou
  • Augmenter, si possible, la dose d'AINS ou de triptan (par exemple élétriptan 80 mg par crise, sans dépasser 80 mg/j. Uniquement en cas de réponse présente mais insuffisante à la dose initiale, ne pas augmenter la dose en cas d'absence complète de réponse), ou
  • Changer pour une forme non orale (suppositoire d'AINS et de métoclopramide, sumatriptan en spray nasal ou injectable) : surtout en cas de nausées/vomissements,
  • Combiner un AINS, un triptan pour les crises sévères,
• Réévaluer à nouveau après 3 crises.
• Une résistance au traitement de crise est diagnostiquée seulement après plusieurs essais :
  • AINS : inefficacité d'au moins 2 AINS, à la bonne dose et par la bonne voie, sur au moins 3 crises consécutives,
  • Triptans : inefficacité d'au moins 2 triptans, à la bonne dose (inefficacité = soulagement apporté dans moins de 3 crises sur 4),
• En cas d'efficacité du traitement mais de récidive dans les 48h pour la plupart des crises :
  • Changer de classe thérapeutique, et/ou
  • Associer AINS + triptan dès le début de la crise, et/ou
  • Avis spécialisé

Avis spécialisé en cas de migraine résistante et/ou de prise du traitement de la crise ≥ 8 jours/mois.

• Paracétamol,
• Agenda des crises (PDF).

• Utilisation de formes adaptées du traitement de la crise en cas de vomissements (AINS+métoclopramide en suppositoire, rizatriptan ou zolmitriptan en comprimé oro-dispersibles, sumatriptan SC ou spray nasal), et/ou
• Anti-émétiques associée à l'AINS ou au triptan en début de crise.

Éviter les opioïdes (palier 2 et 3), en raison d'un risque de :

• Dépendance,
• Abus,
• Majoration des nausées.

• Diminuer les jours mensuels de céphalée de :
  • 50% dans la migraine épisodique,
  • 30% dans la migraine chronique,
  • Agenda des crises (PDF),
• Diminuer la consommation des traitements de crise, l'intensité et la durée des crises et améliorer la qualité de vie.

• Utilisation d'un traitement de crise ≥ 8 jours par mois depuis ≥ 3 mois,
• Migraine sévère (voir tableau 1),
• Migraine chronique (voir tableau 1),
• Score HIT-6 ≥ 60 (PDF),
• Crises de migraine invalidantes malgré l'optimisation du traitement de la crise.

• Objectifs du traitement (voir ci-avant),
• Nécessité d'une bonne observance,
• Importance de la tenue de l'agenda des crises (PDF).

• Protocole : débuter à dose faible et augmenter progressivement jusqu'à atteindre la dose journalière optimale en tenant compte des effets secondaires. Privilégier une prise quotidienne si possible.
• Choix du traitement :
  • Migraine épisodique :
    • 1^ère intention : β-bloquant :
      • Propranolol (ordonnance), OU
      • Métoprolol (ordonnance ),
    • Contre-indication ou intolérance aux β-bloquants : amitriptyline, candésartan (hors AMM) ou topiramate (voir tableau 5),
  • Migraine chronique :
    • Propranolol en 1^ère intention,
    • topiramate  (en dernier recours, prescription initiale par un spécialiste pour les patientes enfants et adultes non ménopausées : voir tableau 5),
  • Toxine botulique type A,
  • Médicaments ciblant le CGRP (avis spécialisé) :
    • Indication : 
      • AMM : migraine ≥ 4 jours par mois
      • Possible remboursement futur : migraine sévère ≥ 8 jours/mois ET échec de 2 autres traitements de fond,
    • Anticorps monoclonaux : prescription par neurologue
    • Gépants.

• Réévaluation 8 à 12 semaines après le début du traitement :
  • Agenda des crises (PDF),
  • Échelles HIT-6 (PDF) et HAD (PDF) à chaque visite
  • Objectifs (voir ci-avant) atteints : poursuite
  • Objectifs (voir ci-avant) non atteints :
    • Évaluation de l'observance,
    • Changement de traitement de fond (voir tableau 5),
  • Échec de 2 traitements de fond : avis spécialisé,
• En cas d'efficacité, poursuite du traitement durant 6 à 18 mois puis :
  • Arrêt en diminuant progressivement les doses,
  • Reprise en cas de reprise des symptômes.

• Thérapies cognitives et comportementales relaxation, biofeedback : pas d'efficacité démontrée sur la migraine mais peuvent être utiles en cas d'anxiété ou de dépression associées,
• Activité physique,
• +/- Neuromodulation non invasive,
• +/- Acupuncture.

Molécule

Poso. initiale (adulte)

Poso. max (adulte)

Effets indésirables¹

Principales contre-indications¹

• Digestifs (dyspepsie, gastralgies, UGD...),
• Insuffisance rénale aiguë,
• Hyperkaliémie,
• Hémorragie,
• Aggravation d'une infection,
• Éruption cutanée.

• Allergie aux AINS ou à l'aspirine,
• Grossesse au-delà du 5^ème mois (24 SA),
• UGD évolutif,
• ATCD perforation ou hémorragie digestive,
• Hémorragie évolutive,
• Insuffisance hépatique sévère,
• Insuffisance rénale sévère,
• Insuffisance cardiaque sévère,
• Lupus (ibuprofène).

Kétoprofène

• Aspirine : voir AINS ci-dessus
• Métoclopramide : 
  • Dyskinésie,
  • Troubles psychiatriques (agitation, anxiété),
  • Troubles endocriniens.

• Voir AINS ci-dessus
• Métoclopramide
  •  Antécédents de dyskinésie, 
  • Syndrome extrapyramidal.

• Bouffées vasomotrices (flushs),
• Vertiges,
• Sensation de faiblesse,
• Asthénie,
• Somnolence,
• Nausées,
• Vomissements,
• HTA,
• Paresthésies,
• Sensation de chaleur ou de froid,
• Sensation d'oppression thoracique et/ou nucale,
• Spasmes coronaires (rares),
• Syndrome sérotoninergique (association de symptômes neurologiques, musculaires et dysautonomiques).

• Contre-indications :
  • Allergie,
  • ATCD d'infarctus du myocarde ou de pathologie coronaire,
  • Vasospasme coronarien (Prinzmetal),
  • Pathologie vasculaire périphérique,
  • Syndrome de Raynaud,
  • ATCD d'AVC ou d'AIT,
  • Insuffisance rénale ou hépatique sévère,
  • HTA sévère ou modérée/légère non controlée,
  • Association avec les IMAO,
  • Allergie croisée aux sulfamides (sauf rizaptriptan et zolmitriptan),
  • Association aux dérivés de l'ergotamine,
• Précautions : > 65 ans (sécurité non établie, avis spécialisé avant prescription).

Sumatriptan oral

Sumatriptan nasal

Sumatriptan sous-cutané

Zolmitriptan

En cas d'exposition in utero au topiramate, il existe un risque important de troubles malformatifs ou neurodéveloppementaux chez l'enfant à naître.
Pour en savoir plus sur les modalités de prescription, lire l'avis de l'ANSM.

Molécule

Indications (niveau de recommandation)

Poso. initiale/j¹ (adulte)

Poso. moyenne/j
(adulte)

Poso. max/j (adulte)

Effets indésirables³

Principales contre-indications³

Propranolol

• Migraine épisodique (ME) : fort
• Migraine chronique (MC) : faible

• Asthénie,
• Mauvaise tolérance à l'effort,
• Insomnie (rare),
• Cauchemars (rare),
• Impuissance (rare),
• Dépression (rare),

• Allergie,
• Asthme,
• Phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques,
• Trouble de la conduction auriculo-ventriculaire,
• Prinzmetal,
• Bradycardie <45-50,
• Antécédent de réaction anaphylactique,
• Prédisposition à l'hypoglycémie,
• Allaitement,
• Hypotension artérielle.

Un ECG peut être pratiqué avant la prescription.

Métoprolol

• ME : fort,
• MC : non recommandé

• ME : fort,
• MC : modéré

• Sécheresse cutanéo-muqueuse,
• Somnolence,
• Gain de poids.

• Glaucome,
• Adénome prostatique ou risque de rétention aiguë d'urine,
• Obésité (CI relative)
• À éviter chez le sujet âgé,
• Bilan préthérapeutique :
  • ECG,
  • +/- Créatinine, bilan hépatique (ordonnance),
  • +/- Bilan ophtalmologique

Voir avertissement ci-avant

• ME : fort,
• MC : fort

• Risque tératogène +++ :
  • Malformation,
  • Trouble du neurodéveloppement des enfants exposés in utero,
• Fréquents :
  • Paresthésies,
  • Perte de poids,
  • Troubles cognitifs,
  • Dépression,
• Rares :
  • Lithiase urinaire,
  • Myopie aiguë et glaucome aiguë par fermeture de l'angle.

• Absolues :
  • Allergie,
  • Grossesse, ou femme en âge de procréer sans contraception hautement efficace,
  • Glaucome,
  • Pathologie pulmonaire sévère,
  • Traitement par metformine,
  • Maladie hépatique,
  • Lithiase urinaire,
• Relatives : dépression et idées suicidaires.

Oxétorone²

• ME : modéré,
• MC : non recommandé

• Somnolence (fréquent),
• Diarrhée (rare),
• Syndrome parkinsonien (rare).

• Allergie,
• Grossesse,
• Syndrome parkinsonien.

Pizotifène

• ME : modéré,
• MC : non recommandé

• J1-J3 : 0-0-1 (cp)
• J4-J6 : 1-0-1 (cp)
• ≥ J7 : 1-0-2 (cp)

(ordonnance)

3 mg

• Somnolence,
• Prise de poids,
• Troubles digestifs (rare),
• Vertiges (rare),
• Myalgie (rare),
• Asthénie (rare).

• Allergie,
• Grossesse, 
• Obésité,
• Glaucome à angle fermé,
• Trouble urétéro-prostatique,
• <12 ans.

Flunarizine²
(non disponible)

Durée maximale de traitement de 6 mois.

• ME : modéré,
• MC : faible.

• Somnolence (fréquent),
• Prise de poids (fréquent),
• Dépression (rare),
• Syndrome extrapyramidal (rare).

• Syndrome dépressif,
• Syndrome extra-pyramidal,
• Obésité,
• Grossesse.

Diagnostic

• Survenue 2 cycles sur 3 consécutifs : agenda des crises sur 3 mois (PDF),
• Apparition entre 2 jours avant et 3 jours après le début des règles,
• Type :
  • Absence de crise en dehors de la période menstruelle = migraine cataméniale pure,
  • Présence de crise en dehors du cycle = migraine liée aux menstruations.

• Idem que pour les autres migraines (voir tableau 3),
• En cas d'échec du traitement de crises : avis spécialisé (neurologue) pour discuter d'un traitement préventif à court-terme par AINS ou triptan, à débuter 2-3 jours avant les règles et à poursuivre jusqu'à la fin des règles,
• En cas de migraines gênantes : avis spécialisé (gynécologue) pour discuter d'une adaptation de la contraception. Pour les patientes sous contraception hormonale : proposer une prise de la contraception en continu, ou de réduire les périodes sans hormones (contraception œstroprogestative contre-indiquée en cas de migraine avec aura ou de facteur de risque artériel associé, voir ci-après).

• Âge > 35,
• Tabagisme,
• Antécédent familial d'AVC ou d'infarctus du myocarde,
• HTA,
• Dyslipidémie,
• Diabète,
• Obésité.

Contraception

• Migraine sans aura et aucun facteur de risque artériel associé : utilisation possible de toutes les contraceptions hormonales,
• Migraine avec aura ou présence de ≥ 1 facteur de risque artériel associé :
  • Contraception œstroprogestative contre-indiquée,
  • Contraception contenant un progestatif seul, possible.

Traitement hormonal de la ménopause (THM)

• Pas de contre-indication en l'absence de facteur de risque vasculaire associé,
• La voie transdermique pour l'estradiol et l'administration en continu induisent moins de crises que le traitement oral ou discontinu,
• En cas d'aggravation des migraines sous THM :
  • Passer à une voie transdermique, ou
  • Réduire les doses, ou
  • Arrêter.

Spécificités cliniques

• Rémission fréquente durant la grossesse (surtout après le premier trimestre pour les migraines sans aura),
• Pas d'effet de la migraine sur la grossesse, mais associée à un risque accru d'hypertension gravidique et de prééclampsie,
• Interdire formellement l'automédication.

Spécificités thérapeutiques

• En cas de migraine gênante durant la grossesse : avis spécialisé (neurologue et gynécologue),
• Crise
  • Légère : paracétamol,
  • Modéré ou sévère avec échec du paracétamol : sumatriptan (en cas d'échec du sumatriptan : rizatriptan ou zolmitriptan),
  • +/- AINS pouvant être utilisés ponctuellement avant 24 SA mais strictement contre-indiqués au-delà, et à éviter en période périconceptionnelle (risque de fausse couche).

• Fond :
  • Interrompre le traitement de fond à chaque fois que possible en préconceptionnel,
  • Si un traitement de fond est indispensable, privilégier les traitements de fond non médicamenteux (voir ci-avant) et/ou discuter un traitement par amitriptyline, propranolol ou métoprolol (l'amitriptyline et le propranolol peuvent être utilisés durant l'allaitement).

• Crises plus courtes (1-48 heures),
• Localisation bilatérale fréquente,
• Troubles digestifs souvent au premier plan voir isolés (douleurs abdominales, vomissements cycliques),
• Important de tenir à jour un agenda des crises (PDF),
• Parfois vertiges récurrents,
• Pâleur inaugurale fréquente.

• Crise :
  • Utiliser la voie rectale en cas de nausées et de vomissements,
  • Ibuprofène ou paracétamol en 1^ère intention chez l'enfant > 6 mois,
  • + Enfants > 12 ans (avis spécialisé) : sumatriptan par voie nasale (>35 kg) ou rizatriptan per os (5 mg si < 40 kg, ou 10 mg si > 40 kg, hors AMM) en cas d'échec du traitement par AINS et/ou paracétamol (avis spécialisé),
• Fond :
  • 1^ère intention : relaxation, biofeedback et TCC de gestion du stress
  • Si échec : les traitements médicamenteux peuvent être essayés à faible dose (aucun n'a l'AMM) :
    • Amitryptiline : 3 à 10 mg/j,
    • Métoprolol : 25 à 50 mg/j,
    • Oxétérone : 15 à 30 mg/j,
    • Propranolol : 2 à 4 mg/kg/j,
    • Flunarizine (> 10 ans) : 5 mg/j,
    • Pizotifène (>12 ans) : 1 mg/j,
    • Topiramate : 50 à 100 mg/j (contre-indiqué chez la femme enceinte ou en âge de procréer sans contraception hautement efficace voir tableau 5).

• Terrains à risque :
  • Antécédent de pathologie cardiovasculaire,
  • HTA non contrôlée,
• Spécificités :
  • Contre-indication des dérivés de l'ergot de seigle,
  • Paracétamol en 1^ère intention, avis spécialisé en cas d'échec.

Spécificités cliniques

• Migraine moins expressive après 60 ans,
• Crises fréquemment nocturnes.

Spécificités thérapeutiques

• Prise en charge préférentiellement en milieu spécialisé,
• 1^ère intention : paracétamol +/- caféine (risque de céphalées secondaire aux antalgiques ou de syndrome de sevrage en caféine à l'arrêt),
• 2^ème intention : AINS avec précautions (IPP après 65 ans),
• 3^ème intention : triptans avec précautions,
• Éviter les anti-émétiques centraux (métoclopramide, largactil, métopimazine...),
• Difficulté de maniement des traitements de fond.