Malaises, syncopes

• Sensation cotonneuse, tête vide, nausées, vomissements, sensation de froid,
• Sueurs (syncope vaso-vagale), palpitations (trouble du rythme cardiaque),
• Lipothymie = prodromes de la syncope sans survenue d'une perte de connaissance, 
• Syncope sans prodrome = syncope à l'emporte-pièce (cause souvent cardiaque).

• Souvent sans prodrome,
• Aura :
  • Impression de déjà-vu,
  • Hallucinations,
  • Symptômes épigastriques...

• Mouvements tonico-cloniques débutant avec la perte de connaissance,
• Mâchonnement parfois prolongé.

• < 10 secondes puis retour à la normale,
• Reprise de conscience avant l'arrivée des secours.

• Amnésie antérograde pendant plusieurs minutes,
• Reprise de conscience après l'arrivée des secours.

• Les plus fréquentes,
• Types de syncope réflexe :
  
  • Vaso-vagale (les plus fréquentes) :
    • Sujet jeune, anxieux, émotif,
    • Facteur déclenchant: station debout prolongée, chaleur, douleur, émotion, vue du sang...,
    • Épisode typique :
      • Prodromes à types de nausées, vue trouble, faiblesse des jambes, sueurs,
      • Pâleur,
      • Bradycardie (parfois profonde),
      • Asthénie intense avec intolérance à la station debout lors de la récupération,
  • Situationnelle : miction, défécation, faisant suite à un effort, toux...,
  • Syndrome du sinus carotidien :
    • Homme âgé,
    • Rasage, col serré, mouvements du cou...,
• Fiche conseil patient.

• Recherche systématique en cas de facteur de risque (voir fiche),
• Recherche à effectuer après 5-10 min de repos,
• Dans les 3 minutes suivant le lever :
  • Baisse de la PAS > 20 mmHg, ou
  • Baisse de la PAD > 10 mmHg,
• Voir fiche.

• Tachycardie ventriculaire,
• Torsades de pointe,
• Flutter atrial 1:1,
• Wolff-Parkinson-White,
• BAV (surtout du 3^ème degré),
• Dysfonction sinusale (bradycardie, pauses),
• Dysfonction d'un pacemaker.

• Rétrécissement aortique serré,
• Cardiomyopathies hypertrophiques,
• Embolie pulmonaire,
• Tamponnade,
• Thrombose de valve,
• Tumeur cardiaque,
• Dissection aortique,
• HTAP sévère.

Éléments à rechercher :

• Bradycardie (<50 bpm) et/ou pauses,
• Bloc auriculo-ventriculaire du 3^ème degré ou du 2^ème degré Mobitz 2,
• Bloc trifasciculaire,
• Tachycardie ventriculaire,
• Torsade de pointe,
• Tachycardie supraventriculaire rapide,
• Signes de défaillance de pacemaker avec pauses,
• Syndrome de Wolff Parkinson White,
• Bloc auriculo-ventriculaire de plus bas degré,
• Allongement du QT (torsades de pointes),
• Syndrome de Brugada (sus-décalage ST en V1 à V3 sans miroir),
• Autres anomalies de l'ECG (bloc de branche, hypertrophie ventriculaire, séquelles d'infarctus...)...

• Antécédents familiaux de mort subite à un jeune âge ou maladie cardiaque familiale connue,
• Antécédents personnels de cardiopathie,
• Syncope survenant à l'effort,
• Syncope précédée de palpitations,
• Syncope survenue en position couchée,
• Symptôme grave associé : douleur abdominale, douleur thoracique, céphalées, dyspnée brutale,
• Souffle cardiaque,
• Anomalie de l'ECG.

• Il n'est pas nécessaire de poursuivre les explorations si l'ensemble des éléments suivants sont réunis :
  • Épisode unique ou rare, ET
  • Épisode typique de syncope réflexe (voir ci-avant) ou d'hypotension orthostatique, ou syncope inexpliquée après le bilan clinique initial et l'ECG chez un sujet < 40 ans, ET
  • Absence d'argument pour une cardiopathie sous-jacente, ET
  • Absence de terrain à risque cardiaque ou vasculaire, ET
  • Absence de situation à risque : risques de traumatisme sévère en cas de récidive, retentissement professionnel..., ET
  • Absence de drapeau rouge,
• Avis spécialisé pour poursuite des explorations dans tous les autres cas.