Récurrence herpétique

• Vésicules :
  • À contenu clair puis trouble (image),
  • Multiples et confluentes (image)
  • Évoluant vers des érosions arrondies ou ovalaires post-vésiculeuses recouvertes de croûtes (image)
• Puis cicatrisation.

• Vésicules très fragiles et rapidement rompues,
• Lésions élémentaires prédominantes :
  • Érosions arrondies ou ovalaires,
  • Coalescentes à contours polycycliques (image)
  • Lésions post-vésiculeuses,
  • Lésions inflammatoires ou recouvertes d’un enduit pseudo membraneux blanchâtre ou jaunâtre.
• Puis cicatrisation.

• Érythème polymorphe,
• Aphtose (voir fiche),
• Stomatite.

• Abstention thérapeutique (le plus souvent),
• Éducation (version imprimable),
• Évolution spontanément favorable en 10-15 jours.

• Indications
  • > 6 poussées douloureuses et invalidantes par an, et/ou
  • Présence de poussées compliquées (érythème polymorphe...),
• Traitement :
  • Valaciclovir 500 mg/j par jour (ordonnance), ou
  • Aciclovir 400 mg x2/j (ordonnance),
  • Réévaluation à 6 mois,
• Il n'a pas été démontré de toxicité cumulative ou de lésions d'organes liées à un traitement prolongé (études faites surtout sur l'aciclovir).

Vulvovaginite (image)

• Débute par une phase prodromique pendant environ 24 h (picotements, douleurs, prurit...)
• Phase lésionnelle :
  • Moins intense que la primo-infection,
  • Parfois atypique : œdème isolé, fissures,
  • Localisation : même zone que l’éruption initiale, atteinte unilatérale avec alternance possible du côté atteint,
  • Adénopathies inguinales moins fréquentes (30 %).

Balanite (image)

• Débute par une phase prodromique pendant environ 24 h (picotements, douleurs, prurit...)
• Phase lésionnelle :
  • Moins intense que la primoinfection,
  • Localisation : même zone que l’éruption initiale, atteinte unilatérale avec alternance possible du côté atteint.

Anite ou anorectite

Diagnostics différentiels

• Syphilis (chancres multiples),
• Zona,
• Mpox.

• Traitement antalgique si besoin (ordonnance),
• Hydratation locale par paraffine ou vaseline +/- lidocaïne en gel ou pommade,
• Éducation (version imprimable),
• Évolution spontanément favorable en 5 jours environ.

Traitement antiviral

• Non systématique,
• Indiqué si gêne significative ou risque de contagion,
• Débuter le plus tôt possible (idéalement dans les 48 heures suivant le début des symptômes) : remettre une ordonnance pour traitement auto-déclenché,
• Pas de supériorité d'efficacité démontrée d'une option sur les autres,
• 1^ère intention (hors AMM) : valaciclovir 2 000 mg x 2/jour durant 1 jour, (ordonnance),
• 2^ème intention :
  • Valaciclovir 500 mg x 2/j matin et soir durant 3 jours (ordonnance), ou
  • Aciclovir 800 mg x 3/j durant 2 jours, hors AMM (ordonnance), ou
  • Famciclovir 1 g x 2/j durant 1 jour, significativement plus chère que les autres options,
  • En cas de persistance des symptômes : traitement topique par aloe vera 0,5 % ou imiquimod 5 % (hors AMM).
  • Non recommandé : aciclovir en topique (efficacité non démontrée).

• Indications
  • Récurrences douloureuses et invalidantes : le nombre de récurrences annuelles nécessaire pour envisager un traitement suspensif est subjectif, il doit prendre en considération
    • La fréquence (> 4-6 épisodes par an, à titre indicatif),
    • La sévérité (poussées compliquées, hyperalgie, érythème polymorphe...),
    • Le retentissement psychosexuel des récurrences,
    • Le besoin de réduire le risque de transmission : partenaire séronégative et enceinte (notamment 3e trimestre), couple sérodiscordant, multi-partenaires,
    • Le souhait du patient et la balance bénéfice/risque du traitement), et/ou
• Il n'a pas été démontré de toxicité cumulative ou de lésions d'organes liées à un traitement prolongé (études faites surtout sur l'aciclovir),
• Traitement :
  • 1^re intention : valaciclovir : 500 mg/j (ordonnance), ou
  • 2^e intention : aciclovir 400 mg x 2/j (ordonnance), ou
  • famciclovir 250 mg x 2/j, significativement plus chère que les autres options (ordonnance),
• Pas de surveillance biologique nécessaire pour des doses standards de valaciclovir,
• Réévaluation de l'indication après 6 à 12 mois de traitement, puis au moins tous les ans.
• Traitement efficace : essais d'interruption du traitement : 
  • Réévaluation après au moins 2 récidives (car 1 récidive est fréquente à l'arrêt du traitement),
  • Reprise du traitement en cas de reprise des récidives fréquentes et/ou sévères,
• Réévaluation de l’indication : après maximum 1 an de traitement, faire un essai d’interruption du traitement. 
• Échec du traitement (persistance de récurrences sous traitement préventif) :
  • Sérologie VIH,
  • Augmentation de la posologie : valaciclovir 500 mg x 2/j, ou aciclovir 400 mg x 3 /j,
  • Avis spécialisé.
• À noter que le traitement préventif réduirait d'environ 50% le risque de transmission au sein des couples sérodiscordants.

Clinique

• Récurrences fréquentes et prolongées,
• Ulcérations à fond nécrotique.

• Risque de résistance à l’aciclovir : avis spécialisé en cas de lésions persistantes à 3-5 jours de traitement,
• Traitement curatif de la récurrence d’herpès génital : 
  • VIH avec CD4 > 200/mm3 : traitement identique à l’immunocompétent,
  • VIH avec CD4 < 200/mm3 ou autre immunodépression sévère (greffe d’organe, hémopathie, certains cancers solides)ou autre immunodépression : valaciclovir 1000 mg x 2/j pendant 5 jours minimum, ou jusqu’à guérison,.
  • Forme sévère : avis spécialisé.
• Traitement préventif des récurrences d’herpès génital :
  • Valaciclovir 500 mg x 2/j, ou aciclovir 400 mg x 2/j, ou famciclovir 500 mg x 2/j (en dernière intention car significativement plus cher),
  • En cas d’échec, augmenter la posologie : aciclovir 400 mg x 3/j,
  • Autres situations : avis spécialisé.

• Récurrence herpétique génitale : valaciclovir 500 mg x 2/j pendant 3 jours (ordonnance), ou aciclovir 200mg x5400 mg x 2/j pendant 5 jours (ordonnance),
• En cas d'épisode d'herpès durant la grossesse, un traitement prophylactique est recommandé à partir de 36 SA (ou 32 SA si grossesse gémellaire ou à risque d’accouchement prématuré) et jusqu’à l’accouchement :
  • Valaciclovir 500 mg x 2/j, ou
  • Aciclovir 400 mg x 3/j,
• Une césarienne peut être indiquée en cas de récurrence proche du terme (avis spécialisé)

• Méningo-encéphalite,
• Oesophagite,
• Hépatite,
• Bronchopneumopathie

• Réaction allergique post-infectieuse,
• 5 à 15 jours après l'infection herpétique,
• Éruption cutanéo-muqueuse, diffuse, fébrile,
• Lésions cutanées papuleuses en cocarde (triple contour) localisées préférentiellement aux mains et aux pieds,
• Atteinte muqueuse érosive.

• Spontanément résolutif,
• Antihistaminique (ordonnance)