Écoulement mamelonnaire

Tout écoulement unilatéral (clair, hydrique, jaunâtre ou séreux, rose, séro-sanglant ou sanglant) doit faire éliminer sans délai un cancer du sein.

• Motif fréquent de consultation,
• Très anxiogène,
• Le plus souvent bénin (papillome +++).

• Examen comparatif des 2 seins,
• Patiente assise puis allongée,
• Visualisation de l'écoulement :
  • Rechercher un écoulement spontané, puis exprimer les mamelons pour tenter de reproduire l'écoulement,
  • Caractéristiques de l'écoulement :
    • Unilatéral ou bilatéral,
    • Unipore ou multipore,
    • Couleur,
  • Éliminer des suintements de l'aréole ou de la région avoisinante (diagnostic différentiel de l'écoulement mamelonnaire),
• Palpation des aires ganglionnaires : axillaires et sus-claviculaires.

• En faveur d'une origine physiologique, écoulement :
  • provoqué,
  • bilatéral et multipore,
  • blanc, jaune ou vert,
• En faveur d'une origine pathologique, écoulement :
  • Spontané,
  • Unilatéral et/ou unipore,
  • Clair, séreux ou sanglant.

• Il s'agit le plus souvent d'une galactorrhée : écoulement laiteux, le plus souvent provoqué, bilatéral et multipore. La galactorrhée est considérée comme physiologique pendant la grossesse et jusqu'à 1 an après l'accouchement,
• Origine le plus souvent centrale (hyperprolactinémie).

• Bilan biologique de 1^ère intention (ordonnance) : prolactinémie,
• Si prolactinémie ↗ :
  • Étape 1 : éliminer une cause évidente d'hyperprolactinémie (ordonnance) :
    • Iatrogénie (voir ci-après),
    • Insuffisance rénale chronique,
    • Hypothyroïdie,
    • Grossesse,
  • Étape 2 : IRM (ordonnance) : rechercher une atteinte de l'axe hypothalamo-hypophysaire,
  • Étape 3 : En cas de lésion hypophysaire : bilan hormonal des autres fonctions hypophysaires.

• Cause endocrinienne/endogène :
  • Pathologie de l'axe hypothalamo-hypophysaire (nodule, masse, traumatisme...),
  • Hypothyroidie,
  • Insuffisance rénale chronique,
  • Production ectopique de prolactine (carcinomes bronchogéniques),
• Cause médicamenteuse :
  • Neuroleptiques,
  • Antidépresseurs (tricycliques et IMAO),
  • Métoclopramide, dompéridone,
  • Œstrogènes,
  • Morphiniques,
  • Vérapamil,
  • Méthyldopa,
  • Certaines drogues,
  • Marijuana.

• Oriente vers une cause locale (sénologique),
• Bilan de 1^ère intention : 
  • Femme < 30 ans : échographie mammaire (ordonnance),
  • Femme > 30 ans : mammographie + échographie mammaire (ordonnance),
• Bilan de 2^ème intention :
  • Mammographie et/ou échographie anormale : biopsies mammaires,
  • Mammographie et/ou échographie normale : IRM mammaire (ordonnance) + avis spécialisé (en cas de normalité de l'IRM un suivi spécialisé peut être envisagé).

• Papillome intracanalaire +++ (liquide clair ou coloré) : tumeur à potentiel de malignité inconnu (le plus souvent bénigne),
• Ectasie canaux galactophores (liquide épais brun verdâtre) : tumeur bénigne,
• Mastite/ infection : abcès du sein (liquide épais jaune, pus) : voir fiche,
• Cancer du sein (liquide clair, teinté de sang).