Diarrhée aiguë de l'adulte

• ≥ 3 selles molles ou liquides par jour,
• Depuis ≤ 2 semaines.

• Diarrhée liquidienne,
• Fièvre modérée ou absente,
• Vomissements inconstants,
• Complication : déshydratation.

• Diarrhée,
• Vomissements,
• +/- Fièvre,
• Complications :
  • Sepsis,
  • Déshydratation.

• Selles glaireuses et sanglantes, parfois sans matières fécales,
• Épreintes : douleurs abdominales à type de spasme s'achevant par une envie pressante et impérieuse d’aller à la selle,
• Ténesme : tension douloureuse de la région anale qui suit ou précède les évacuations,
• Sensation de corps étranger dans l'anus,
• Fièvre souvent associée,
• Complications :
  • Sepsis,
  • Occlusion, colectasie.

Présence d'au moins 1 des signes suivants :

• Fièvre > 38,5^oC,
• Signes de gravité clinique,
• Évolution > 3 jours,
• Syndrome dysentérique (voir tableau 1),
• Déshydratation,
• Terrain à risque (sujet âgé, immunodépression, diabète, cancer...),
• Suspicion de TIAC,
• Prise d'antibiotiques < 3 mois,
• Contexte épidémique nosocomial.

• Recherche de déshydratation / sepsis (ordonnance) :
  • Ionogramme sanguin,
  • Créatinine,
  • NFS, CRP,
• Fièvre et défense abdominale :TDM abdomino-pelvien en urgence (recherche d'une colectasie ou d'une perforation).

• Frottis-goutte épaisse (paludisme),
• Examen parasitologique des selles à 3 reprises (si retour ≤ 1 mois) : recherche de Giardia intestinalis, Entomoeba histolytica, d'helmintes.
• Coproculture.

• Coproculture,
• Examen parasitologique des selles à 3 reprises : recherche de cryptosporidie, microsporidie, isosporidie,
• Recherche de virus : indication de l'ordre du spécialiste, en milieu hospitalier,
• Endoscopie : en l'absence de cause identifiée.

• Hémocultures,
• Coproculture,
• Recherche des toxines de C. difficile (si signes de gravité).

• Coproculture,
• Examen parasitologique des selles à 3 reprises : recherche de Cryptosporidium parvum et hominis, Giardia intestinalis,
• Avis spécialisé pour endoscopies en cas de persistance > 7 jours.

• Bilan IST,
• Écouvillonage rectale +/- rectoscopie avec biopsies,
• Rechercher : Herpes simplex virus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea et Treponema pallidum.

• Virus :
  • Fièvre modérée ou absente,
  • Collectivité.
• S. aureus :
  • TIAC,
  • Symptômes apparaissant 2 à 4 h après l'ingestion de l'aliment contaminé,
  • Vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, pas de fièvre.
• B. cereus :
  • TIAC,
  • Symptômes apparaissant 0.5 à 5 h après l'ingestion de l'aliment contaminé,
  • Vomissements, diarrhée, douleurs abdominales.
• C. perfringens :
  • TIAC,
  • Symptômes apparaissant 8 à 24 h après l'ingestion de l'aliment contaminé,
  • Diarrhée isolée sans fièvre.
• E. coli entéro-toxinogène et entéro-agrégatif : TIAC ou voyage.
• Vibrio cholerae : contexte de catastrophe.

• Campylobacter spp,
• S. enterica non Typhi :
  • TIAC,
  • Symptômes apparaissant 12 à 24 h après l'ingestion de l'aliment contaminé,
  • Diarrhée aiguë, fièvre.
• Yersinia spp,
• E. coli entéro-pathogène.

• Shigella spp,
• E.coli entéro-hémorragique :
  • Diarrhée hémorragique,
  • Syndrome hémolytique et urémique,
• Amœbose colique : voyage en zone tropicale.

• MICI,
• Dairrhée post-radique,
• Colite ischémique...

• Décompensation d'une comorbidité,
• Vomissements rendant la réhydratation orale impossible,
• Déshydratation > 8% du poids,
• Collapsus,
• Signes de sepsis,
• Syndrome occlusif,
• Diarrhée fébrile au retour d'un pays d'endémie palustre,
• Isolement ou milieu social défavorisé.

• Hygiène des mains,
• Lutte contre la déshydratation et règles hygiéno-diététiques (version imprimable),
• Traitement symptomatique des douleurs abdominales par paracétamol ou phloroglucinol,
• Racécadotril, lopéramide ou diosmectite possibles mais d'efficacité peu validée,
• Contre-indication absolue du lopéramide en cas de syndrome dysentérique, de fièvre élevée ou de tableau sévère,
• Ordonnance avec SRO
• Ordonnance sans SRO

• Diarhée dysentérique fébrile (voir tableau 1),
• Diarrhée cholériforme ou gastroentéritique sévère :
  • Fièvre >38,5 °C, ou
  • Nombre de selles > 6/j, et/ou
  • Terrain à risque :
    • Âges extrêmes de la vie,
    • Immunodépression,
    • Drépanocytose,
    • Prothèse cardiovasculaire,
    • Anévrisme de l'aorte,
  • Absence d'amélioration après 24 heures.

• Azithromycine 1 g en prise unique (ordonnance). En 1^ère intention en cas de voyage ou de retour de voyage, ou
• Ciprofloxacine durant 3 jours (ordonnance), ou
• C3GIV +/- métronidazole si voie orale impossible.

• 1^ère intention : azithromycine durant 3 jours (ordonnance),
• 2^ème intention :
  • Ciprofloxacine durant 3 jours (ordonnance), ou
  • Ceftriaxone durant 3 jours (ordonnance) (ordonnance injection par IDE).

• 1^ère intention : azithromycine 1g dose unique (ordonnance),
• 2^ème intention :
  • Amoxicilline-acide clavulanique durant 3 jours (ordonnance), ou
  • Ciprofloxacine durant 3 jours (ordonnance).

• 1^ère intention : ciprofloxacine durant 7 jours (ordonnance),
• 2^_ème intention :
  • Cotrimoxazole durant 7 jours (ordonnance ), ou
  • Doxycycline durant 7 jours :
    • Ordonnance plus de 60 kg,
    • Ordonnance moins de 60kg.

• Télécharger et remplir le formulaire (disponible ici ),
• Envoyer le formulaire par mail ou fax à la DRS (annuaire par région),Doubler l'envoi d'un appel téléphonique.

• Diarrhée survenant sous antibiotiques ou moins de 3 mois après une antibiothérapie,
• Toute diarrhée communautaire sévère ou sans cause retrouvée,
• Toute diarrhée associée aux soins survenant après le 3^ème jour d'hospitalisation.

Présence d'un tableau clinique compatible ET présence de toxine de C. difficile dans les selles. La présence isolée de l'un de ces 2 éléments ne suffit pas à retenir le diagnostic.

• Tableau clinique compatible :
  • ≥ 3 selles molles sur une période de 24 heures, et/ou
  • Colite pseudo-membraneuse
• Présence de toxine de C. difficile dans les selles (ordonnance) : 
  • La recherche de toxine n'est pas effectuée sur une coproculture standard et doit être demandée spécifiquement,
  • C'est la présence des toxines qui permet le diagnostic d'infection à C. difficile. Seules les souches toxinogènes sont pathogènes, la présence de C. difficile sans toxine ne permet pas de retenir le diagnostic.

• Âge ≥ 65 ans,
• Épisode antérieur d'infection à C. difficile,
• Épisode lié aux soins et/ou hospitalisation dans les 3 derniers mois,
• Antibiothérapie systémique concomitante après le diagnostic,
• Traitement par IPP durant ou au décours du diagnostic.

≥ 1 critère parmi :

• Fièvre > 38°C,
• Leucocytose > 15.10⁹/L,
• Créatinine > 50% de sa valeur de base,
• Si imagerie disponible : 
  • Distension colique, ou
  • Infiltration de la graisse péri-colique, ou
  • Épaississement de la paroi colique

≥ 1 critère parmi :

• Hypotension,
• Choc septique,
• Élévation des lactates,
• Iléus,
• Mégacolon toxique,
• Perforation intestinale,
• Évolution fulminante

• Mesures d'hygiène renforcées : lavage des mains à l'eau, au savon ET à la solution hydro-alcoolique,
• Ne pas prescrire de ralentisseur du transit,
• Si possible : arrêt de l'antibiothérapie en cours,
• Discuter l'arrêt des IPP,
• Antibiothérapie : 
  
  • Absence de drapeau rouge :
    • 1^ère intention (traitements non disponibles en pharmacie de ville) : 
      
      • Fidaxomicine 200mg x2/j PO, durant 10 jours, ou
      • Vancomycine 125 mg x4/j PO, durant 10 jours.
    • Si traitements de 1^ère intention non disponibles : métronidazole durant 10 jours (ordonnance)
  • Échec du traitement (après au moins 48h complètes de traitement), récurrence, ou présence de drapeau rouge (voir ci-avant) : avis spécialisé.

• Réévaluation après au moins 48 heures complètes de traitement (pas avant le 3^ème jour) : avis spécialisé en l'absence d'amélioration.
• Amélioration jugée sur la clinique. Pas d'intérêt à une nouvelle recherche de C. difficile en fin de traitement