Constipation de l'enfant - Encoprésie fonctionnelle associée à la constipation
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Sommaire
<p><p><p><table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption> <tbody> <tr> <th>Messages clés</th> </tr> <tr> <td> <ul> <li>Les constipations de l'enfant sont le plus souvent<strong> fonctionnelles.</strong> Le principal risque est l'<strong>encoprésie</strong> et le passage à la chronicité.</li> <li><strong>Intervenir le plus précocement possible pour ne pas laisser la constipation s'installer</strong></li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <div> </div> <div> <table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Drapeaux rouges</caption> <tbody> <tr> <td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges</strong></span></td> </tr> <tr> <td>Évoquer une cause organique (<a href="#refer3">tableau 3</a>) devant : <ul> <li>Constipation néonatale,</li> <li>Retard d'émission du méconium > 48 heures,</li> <li>Météorisme important,</li> <li>Épisodes subocclusifs avec vomissements,</li> <li>Débâcle de selles à l'introduction du thermomètre ou au toucher rectal,</li> <li>Anomalie de la marge anale, du périnée, des organes génitaux externes ou de la région sacrée (dont fossette sacro-coccygienne pathologique ou suspecte),</li> <li>Anomalie de l'examen neurologique,</li> <li>Cassure staturo-pondérale,</li> <li>Échec du traitement symptomatique,</li> <li>Anomalie de l'examen clinique,</li> <li>Pathologie associée.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> </div> <div> <p> </p> <table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Constipation fonctionnelle</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Diagnostic de la constipation fonctionnelle (Rome <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>)</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Périodes "à risque" de constipation fonctionnelle</strong></td> <td> <ul> <li>1 mois : constipation au lait maternel,</li> <li>2 ans : éducation à la propreté,</li> <li>3 ans : pudeur en maternelle,</li> <li>6 ans : entrée au <abbr data-tooltip="Cours préparatoire">CP</abbr>,</li> <li>11 ans : entrée au collège</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Nourrisson</strong></td> <td><strong>Selles :</strong> <ul> <li>Trop rares,</li> <li>Trop dures,</li> <li>Difficiles à émettre.</li> </ul> <strong>Situations normales :</strong> <ul> <li>Allaitement maternel : <ul> <li>Selles rares (émissions séparées de quelques jours à 1 mois), mais normales ou légèrement sèches,</li> <li>Ne rien faire en l'absence de retentissement staturo-pondéral ou sur l'état général. Rassurer les parents.</li> </ul> </li> <li>Dyschésie : <ul> <li>Le nourrisson pousse plusieurs minutes et devient rouge avant d'émettre une selle normale,</li> <li>Rassurer les parents (correspond à l'acquisition des mécanismes de défécation).</li> <li>Pas de traitement.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>2 - 4 ans</strong></td> <td><strong>≥ 2 critères depuis ≥ 1 mois :</strong> <ul> <li>< 2 selles / semaine,</li> <li>Rétention fécale excessive,</li> <li>Exonération douloureuse ou difficile,</li> <li>Selles de gros calibre,</li> <li>Présence de fécalome dans le rectum,</li> <li>≥ 1 épisode d'incontinence / semaine (après acquisition de la propreté),</li> <li>Selles de gros calibre qui peuvent obstruer les <abbr data-tooltip="Water closet">WC</abbr> (après acquisition de la propreté).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Après 4 ans </strong></td> <td><strong>≥ 2 critères survenant ≥ 1 fois par semaine, depuis ≥ 1 mois, et absence syndrome de l'intestin irritable :</strong> <ul> <li>≤ 2 selles / semaine,</li> <li>≥ 1 épisode d'incontinence / semaine,</li> <li>Rétention délibérée d'un volume fécal excessif,</li> <li>Exonération douloureuse ou difficile,</li> <li>Présence de fécalome dans le rectum,</li> <li>Selles de gros calibre qui peuvent obstruer les <abbr data-tooltip="Water closet">WC</abbr>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li>Aucun examen en cas de constipation fonctionnelle,</li> <li>Avis spécialisé en cas d'arguments pour une cause organique ou d'échec du traitement symptomatique.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th id="refer3b" colspan="2">Traitement de la constipation fonctionnelle</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Facteurs favorisants</strong></td> <td>Prise en charge de facteurs favorisants : <ul> <li>Gêne mécanique à l'exonération (douleurs anales),</li> <li>Accès difficile aux toilettes,</li> <li>Régime faible en résidus,</li> <li>Sévices sexuels,</li> <li>Mauvaise reconstitution du lait infantile (excès d'épaississant),</li> <li>Médicaments,</li> <li>Inactivité physique (handicap),</li> <li>Période d'acquisition de la propreté,</li> <li>Difficultés psycho-sociales,</li> <li>Grandes étapes : <ul> <li>Éducation à la propreté,</li> <li>Entrée à l'école ou au collège.</li> </ul> </li> <li>Évitement des toilettes communes (école).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> <p><strong>Règles hygiéno-diététiques</strong><br /><strong>(<a href="/recommandations/constipation-nourrisson" target="_blank" rel="noopener">fiche conseils imprimable nourrisson</a>,</strong><br /><strong><a href="/recommandations/constipation-enfants-sans-laxatif" target="_blank" rel="noopener">fiche conseils imprimable enfant</a>)</strong></p> </td> <td> <ul> <li>Éviter les eaux fortement minéralisées (Hepar...), peu efficaces et potentiellement dangereuses.</li> <li>Nourrisson : possibilité d'essayer un lait avec lipides structurés type Betapol<sup>®</sup></li> <li>Rituel défécatoire : <ul> <li>Aller à la selle quotidiennement, à heures fixes, après un repas</li> <li>Prendre son temps, attendre que la selle vienne sans pousser</li> <li>+/- Suppositoires dégageant du gaz carbonique</li> </ul> </li> <li>Siège <abbr data-tooltip="Water closet">WC</abbr> adapté,</li> <li>Plot sous les pieds,</li> <li>Alimentation : fruits, légumes et eau sans excès ni contrainte</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Médicaments</strong></td> <td> <p><strong>D'emblée</strong> en cas de constipation sévère ou chronique.</p> <p><strong>Rapidement</strong> en cas d'échec des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> (ne pas retarder leur introduction en cas d'inefficacité des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr>) :</p> <ul> <li>Laxatifs à base de <abbr data-tooltip="Polyéthylène glycol">PEG</abbr> : <ul> <li>< 6 mois : Lactulose (<a href="/ordonnances-types/constipation-nourrisson-hors-fecalome" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>≥ 6 mois : Macrogol :<br /> <ul> <li>6 mois à 1 an (<a href="/ordonnances-types/constipation-enfant-6-mois-1-an-hors-fecalome" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>),</li> <li>1 an à 4 ans (<a href="/ordonnances-types/constipation-enfant-1-an-4-ans-hors-fecalome" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>),</li> <li>4 ans à 8 ans (<a href="/ordonnances-types/constipation-enfant-4-ans-8-ans-hors-fecalome" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>).</li> </ul> </li> <li>Adapter la dose à la réponse au traitement (fortes doses parfois nécessaires).</li> </ul> </li> <li>Si fécalome : <ul> <li><abbr data-tooltip="Polyéthylène glycol">PEG</abbr> forte dose (<a href="/ordonnances-types/constipation-fecalome-peg-tn" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>) à partir de 2 ans, <strong>OU</strong></li> <li>Lavement hypertonique (durée limitée) :<br /> <ul> <li>< 3 ans (<a href="/ordonnances-types/constipation-fecalome-3-ans" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>),</li> <li>≥ 3 ans (<a href="/ordonnances-types/constipation-fecalome-3-ans-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Suppositoires dégageant du gaz carbonique (<a href="/ordonnances-types/constipation-suppositoires-degageant-du-gaz-carbonique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance </a>) : après évacuation du fécalome, peut-être utile en début de traitement, quelques minutes avant le moment où l'enfant va à la selle (aide à redonner un rythme et à rétablir la sensation de besoin),</li> <li>+/- Prise en charge psychologique si : <ul> <li>Origine psychologique,</li> <li>Retentissement psychosocial de la constipation,</li> <li>Présence de bénéfices secondaires.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Causes organiques de la constipation chez l'enfant</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Causes organiques de la constipation chez l'enfant</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Causes médicales</strong></td> <td> <ul> <li>Hypothyroïdie,</li> <li>Maladie cœliaque,</li> <li>Encéphalopathie,</li> <li>Anorexie mentale,</li> <li>Diabète insipide,</li> <li>Rachitisme,</li> <li>Troubles ioniques : hypercalcémie, hypomagnésémie, hypokaliémie,</li> <li>Mucoviscidose,</li> <li>Allergie aux protéines de lait de vache,</li> <li>Médicaments.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Anomalies neuro-musculaires</strong></td> <td> <ul> <li>Maladie de Hirschsprung,</li> <li>Pseudo-obstruction intestinale chronique.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Obstacles anatomiques</strong></td> <td> <ul> <li>Malformations ano-rectales,</li> <li>Sténoses anales.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> </div> <div> <p> </p> <table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Encoprésie fonctionnelle associée à la constipation</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Diagnostic de l'encoprésie fonctionnelle associée à la constipation</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td> <td> <ul> <li>L'enfant retient volontairement ses selles jusqu'au débordement (le plus souvent),</li> <li><strong>Une recherche de drapeaux rouges est indispensable (<a href="#refer2">tableau 2</a>).</strong></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td> <td> <ul> <li>Âge > 4 ans,</li> <li>Présence d'une constipation fonctionnelle,</li> <li>Trouble survenant ≥ 1 fois par mois, durant ≥ 3 mois,</li> <li>Émission de selles :<br /> <ul> <li>En petites quantités de selles liquides ou formée,</li> <li>Régulière dans les sous-vêtements ou des endroits inhabituels (sol, lit...),</li> <li>Essentiellement le jour, mais possible également la nuit,</li> <li>Survenant souvent durant l'exercice physique ou le jeu,</li> <li>Ne semblant parfois pas gêner l'enfant sur le moment.</li> </ul> </li> <li>+/- Diarrhée (fausse diarrhée du constipé),</li> <li>+/- Incontinence urinaire,</li> <li>+/- Douleurs abdominales,</li> <li>+/- Douleur à la défécation,</li> <li>Apparition : <ul> <li>Encoprésie primaire : enfant n'ayant jamais été propre,</li> <li>Encoprésie secondaire : apparition plusieurs mois ou années après l'acquisition de la propreté.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Aucun examen paraclinique</strong> en l'absence de drapeau rouge (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li> <li>Avis spécialisé en présence de drapeaux rouges ou de doute sur le caractère fonctionnel de l'encoprésie.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">Traitement</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Facteurs favorisants</strong></td> <td>Recherche et correction de facteurs favorisants : <ul> <li>Erreurs d'apprentissage de la propreté (trop rigide ou absente),</li> <li>Difficultés psychiques ou sociales (conflit parental, carence affective...),</li> <li>Douleurs anales.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br />(<a href="/recommandations/encopresie" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td> <td> <ul> <li>La perte de selles est involontaire,</li> <li>Ne pas dramatiser ou culpabiliser l'enfant,</li> <li>Mise en place d'un rituel défécatoire : présentation aux toilettes pendant 5 à 10 minutes au moins 2 fois par jour même sans sensation de besoin (préférentiellement en postprandial),</li> <li>Bon positionnement sur les toilettes : utilisation d'un releveur pour les pieds, permettant d'avoir les genoux au-dessus du plan de l'anus,</li> <li>Effets secondaires possibles des laxatifs : ballonnements, flatulences, douleurs abdominales, selles molles,</li> <li>Absence de risque de la prise de laxatifs au long cours,</li> <li>Les laxatifs ne rendent pas l'intestin paresseux.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Cahier de suivi</strong></td> <td> <ul> <li>Expiquer à l'enfant et aux parents de noter : <ul> <li>Le nombre de fuites,</li> <li>Les passages aux toilettes,</li> <li>La prise des médicaments,</li> </ul> </li> <li>Rapporter le cahier à chaque consultation.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Traitement de la constipation</strong></td> <td> <ul> <li>Voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>,</li> <li><strong>Évacuation d'un éventuel fécalome (voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>)</strong>,</li> <li>Traitement de la constipation devant être poursuivi plusieurs mois au-delà de la guérison.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge psychologique</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Systématique,</strong></li> <li>Recherche d'une origine psychologique,</li> <li>Prise en charge du retentissement psychologique et social du trouble,</li> <li>+/- <abbr data-tooltip="Thérapie cognitive et comportementale">TCC</abbr> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Rééducation ano-rectale</strong></td> <td> <ul> <li>Efficacité non prouvée,</li> <li>Rarement en 1<sup>ère</sup> intention,</li> <li>Peut aider l'enfant à maîtriser les mécanismes de la défécation.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Suivi</strong></td> <td> <ul> <li>Avis spécialisé en cas d'échec du traitement,</li> <li>80 % de disparition des troubles à 10 ans,</li> <li>Fréquente dépendance prolongée aux laxatifs.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> </div></p></p></p>
Sources et recommandations
Auteur(s)
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