Céphalées aiguës

• Quand a débuté la douleur ? (caractère récent)
• En combien de temps la douleur a-t-elle été maximale ? (caractère brutal)
• Avez-vous déjà présenté le même type de douleur ? (caractère inhabituel)
• Que faisiez-vous quand la douleur a débuté (effort physique...) ?
• Existe-t-il des symptômes associés : fièvre, photo ou phonophobie, vomissements, cervicalgie, déficit neurologique focal, ralentissement psycho-moteur, douleurs des ceintures ?
• Existe-t-il un contexte particulier :
  • Prise d’un nouveau médicament,
  • Prise de toxiques,
  • Exposition au monoxyde de carbone,
  • Traumatisme,
  • Grossesse ou post-partum,
  • Cancer, maladies systémiques (dont VIH),
  • Geste avec effraction durale ou risque d’effraction dans le mois précédent (ponction lombaire, péri-durale, infiltration de nerfs rachidiens)... ?
• Existe-t-il un caractère positionnel (céphalées soulagées ou aggravées en décubitus) ?

• Pression artérielle,
• Température,
• Vigilance (GCS),
• Examen neurologique :
  • Recherche de signes neurologiques focaux,
  • Recherche d'un syndrome méningé,
• Examen ophtalmologique :
  • Recherche d'une paralysie oculomotrice ou d'une diplopie,
  • Recherche d'une asymétrie pupillaire,
  • Baisse de l'acuité visuelle, œil rouge,
  • Fond d’œil à chaque fois que possible pour recherche d'un œdème papillaire (HTIC, urgence hypertensive),
• Palpation des sinus,
• Palpation des pouls temporaux chez le sujet > 50 ans,

• Début brutal,
• Céphalée récente ou d'aggravation récente (< 7 jours) et inhabituelle,
• Contexte évocateur d'intoxication (notamment au CO),
• Contexte d'immunodépression,
• Perte de connaissance,
• Épisode déclenché par un effort physique,
• Hyperesthésie du cuir chevelu, claudication de la mâchoire ou des membres, anomalie de l'examen vasculaire,
• Fièvre (en l'absence de cause évidente telle qu'un syndrome grippal en période épidémique),
• Douleur et/ou raideur méningée, limitation de la flexion de nuque,
• Anomalies de l'examen neurologique (signes neurologiques focaux, syndrome méningé, troubles de la vigilance...),
• Anomalie récente de la vision (amaurose, diplopie...).

• Aucun examen complémentaire systématique si la céphalée est identifiée comme habituelle par le patient,
• Toute modification récente d'une céphalée ancienne doit être considérée comme une céphalée inhabituelle (voir ci-après).

• Si possible,
• Recherche de signes d'HTIC.

• À réaliser dans un délai rapide,
• 1^ère intention : IRM + ARM (dont ARM des TSA) avec séquences T1, T2, T2-FLAIR, T2*, T1 injectée, T2 FAT-SAT (ordonnance),
• À défaut : TDM sans puis avec injection de produit de contraste (ordonnance).

• Systématique en cas de syndrome méningé fébrile sans étiologie évidente,
• À discuter en cas de normalité de l'imagerie cérébrale, avec mesure de la pression d'ouverture si possible (évocatrice d'HTIC si > 25 cmH₂O),
• À éviter en cas de suspicion d'hypotension intracrânienne (céphalée survenant à l'orthostatisme) → IRM.

• Excellente valeur prédictive négative pour éliminer une HSA, mais faible spécificité,
• Cette règle ne doit pas être appliquée dans les cas suivants :
  • Déficit neurologique,
  • Antécédent d'anévrisme cérébral ou d'HSA,
  • Tumeur cérébrale,
  • Céphalées récurrentes (≥ 3 en ≥ 6 mois),
• Il peut être justifié de réaliser une imagerie en urgence pour certaines céphalées ne répondant pas aux critères de cette règle.

La recherche d'une HSA est indiquée chez le sujet de plus de 15 ans présentant une céphalée aiguë non traumatique d’intensité maximale en moins d’une heure et associée à ≥ 1 des signes suivants :

• Âge ≥ 40 ans,
• Douleur ou raideur de la nuque,
• Limitation de la flexion de la nuque,
• Perte de connaissance constatée par un témoin,
• Céphalée en coup de tonnerre (EVA > 7/10 en moins d'une minute),
• Début de la douleur au cours d'un effort physique.

En présence d'un des critères sus-cités :

• Imagerie en urgence :
  • IRM + ARM (ordonnance) si réalisable sans retarder la prise en charge, ou
  • Si IRM + ARM non réalisables en urgence : TDM cérébrale sans injection + angio-TDM cérébrale avec temps artériel et veineux + angio-TDM cervical (en cas de suspicion d'atteinte des artères cervicales) (ordonnance),
• Ponction lombaire systématique si l'imagerie n'a pas permis d'obtenir le diagnostic (même en cas de disparition de la douleur), pour recherche d'une xanthochromie (présente dans 100% des HSA anévrismales si le LCS est prélevé entre 12 heures et 14 jours après le début des symptômes. La recherche doit être effectuée par spectrophotométrie et non par simple analyse visuelle du surnageant),
• En cas de normalité de l'imagerie et de la PL :
  • Angio-IRM (ou angio-TDM) cervicale si non réalisée,
  • Renouveler l'IRM (ou à défaut la TDM) après quelques jours et avis neurologique.

• Céphalée brutale,
• Âge ≥ 40 ans,
• Douleur ou raideur de la nuque,
• Limitation de la flexion de la nuque,
• Perte de connaissance,
• Céphalée en coup de tonnerre (EVA > 7/10 en mois d'une minute),
• Début de la douleur au cours d'un effort physique.

• Céphalée brutale ou rapidement progressive,
• +/- Signes neurologiques focaux,
• +/- Contexte de traumatisme crânien.

• Facteurs de risque cardiovasculaire,
• Signes neurologiques focaux.

• Céphalée brutale ou rapidement progressive,
• Cervicalgie,
• Syndrome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, myosis, enophtalmie), et/ou acouphènes pulsatiles, et/ou paralysie du XII (déviation de la langue),
• Ischémie rétinienne (baisse d'acuité visuelle ou amputation du champ visuel) ou cérébrale.

•  IRM cérébrale avec coupes cervicales + angio-IRM, ou
• TDM cérébrale + angio-TDM des troncs supra-aortiques.

• Céphalée à début progressif,
• Hypertension intracrânienne,
• +/- Signes neurologiques focaux,
• +/- Épilepsie.

• TDM + angio-TDM veineux, ou
• IRM + veinographie IRM.

• Vasoconstrictions et vasodilatations cérébrale diffuses et transitoires, +/- associée à une HSA, une dissection artérielle cérébrale ou une ischémie,
• Céphalée brutale,
• Facteurs déclenchants (non systématiques) :
  • Effort, manœuvre de Valsalva, orgasme,
  • Prise de médicaments (décongestionnants nasaux, ISRS, IRSNA, triptans, dérivés de l'ergot de seigle) ou de stupéfiants,
• Épisodes de céphalées paroxystiques,
• +/- Signes neurologiques focaux ou épilepsie.

• IRM + séquences angiographiques artérielles cérébrales ou TDM cérébrale + Angio-TDM
• +/-  PL,
• +/-  Artériographie cérébrale,
• Imagerie à renouveler entre 2 et 3 semaines après les premiers symptômes, en cas de normalité de l'imagerie initiale et de suspicion diagnostique.

• Début brutal ou progressif,
• Syndrome méningé,
• +/- Fièvre.

• Hypertension artérielle (souvent > 240/120 mmHg),
• +/- Signes neurologiques focaux,
• +/- Épilepsie,
• Œdème papillaire,
• Atteinte d'organes cibles.

• Céphalée d'aggravation progressive, en casque, diffuse,
• Douleurs majorées par le décubitus,
• Diplopie par atteinte du VI, pertes bilatérale et transitoire de la vision,
• Vomissements en jet,
• Œdème papillaire au fond d'œil.

• Céphalée d'aggravation progressive,
• Douleurs majorées par l'orthostatisme,
• +/- Geste récent à risque d'effraction de la 

IRM cérébrale ou TDM cérébrale avant toute PL (à éviter en cas de d'hypotension intracrânienne confirmée par l'imagerie, pression d'ouvertue < 6 cmH₂O si réalisée)

• Céphalée progressive,
• Âge > 50 ans,
• Céphalées temporales,
• +/- AEG,
• +/-Hyperesthésie du cuir chevelu, claudication de la mâchoire ou des membres, anomalie de l'examen vasculaire,
• +/- Baisse de l'acuité visuelle.

• Céphalée brutale ou progressive,
• Hémianopsie bitemporale.

• Intoxication au CO,
• Pathologies opthalmiques, ORL ou stomatologiques,
• Pathologie psychiatrique.