BPCO - Exacerbation
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnotic et prise en charge</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="3">Diagnostic</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td>
<td colspan="2">L'exacerbation est une aggravation aiguë (>24h) de la symptomatologie respiratoire :
<ul>
<li>Dyspnée, et/ou</li>
<li>Toux, et/ou</li>
<li>Expectorations.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Rechercher un facteur déclenchant ou un diagnostic différentiel</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li><strong>Facteurs déclenchants :</strong>
<ul>
<li><strong>Infection (le plus fréquent)</strong>,</li>
<li>Inobservance du traitement (ou mauvaise utilisation des inhalateurs),</li>
<li>Tabagisme,</li>
<li>Pollution.</li>
<li>Iatrogénie,</li>
</ul>
</li>
<li>Diagnostics différentiels :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Œedème aigu du poumon">OAP</abbr>,</li>
<li>Embolie pulmonaire,</li>
<li>Pneumothorax</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Absence de critère d'hospitalisation<br /> (<a href="#refer1b">voir ci-après</a>)</strong></td>
<td style="text-align: left;" colspan="2">Aucun examen paraclinique (sauf indication éventuelle d'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des crachats">ECBC</abbr>, <a href="#refer1c">voir ci-après</a>).</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Patient hospitalisé</strong></td>
<td style="text-align: center;" colspan="2">
<ul>
<li style="text-align: left;">Systématique :
<ul>
<li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-grave-de-bpco-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li>
<li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li>
<li>Ionogramme sanguin,</li>
<li>Créatinine,</li>
<li>Gaz du sang artériel</li>
</ul>
</li>
<li>Radio de thorax (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-grave-de-bpco-radio-de-thorax" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li>
<li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></li>
</ul>
</li>
<li style="text-align: left;">Selon orientation clinique :
<ul>
<li style="text-align: left;">(Angio-)scanner thoracique,</li>
<li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type b">BNP</abbr>, échographie cardiaque, troponine</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Indications de l'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des crachats">ECBC</abbr></strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-ecbc" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td>
<td style="text-align: center;" colspan="2">
<ul>
<li style="text-align: left;">Échec de l'antibiothérapie,</li>
<li style="text-align: left;">Antécédent de colonisation ou d'infection à <em>Pseudomonas aeruginosa,</em></li>
<li style="text-align: left;">Épisode grave avec hospitalisation en soins intensifs,</li>
<li style="text-align: left;">Obstruction bronchique sévère justifiant d'une hospitalisation,</li>
<li style="text-align: left;">Immunodépression.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">Prise en charge d'une exacerbation de <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Mesures générales</strong></td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1b" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></span></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Signes de gravité immédiate (désaturation, troubles de la conscience, respiration paradoxale, signes d'hypercapnie...),</li>
<li>Aggravation rapide des symptômes,</li>
<li>Dyspnée dans les activités quotidiennes à l’état basal (s'arrête pour respirer après 100 mètres ou quelques minutes de marche sur terrain plat, habillage...),</li>
<li>Absence de réponse au traitement médical initial,</li>
<li>Incertitude diagnostique,</li>
<li>> 85 ans, fragilité,</li>
<li>Isolement ou absence de soutien suffisant à domicile,</li>
<li>Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile,</li>
<li>Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation,</li>
<li>Encombrement bronchique important, difficulté à la toux</li>
<li>Comorbidités :
<ul>
<li>Cardiovasculaires,</li>
<li>Diabète insulino-dépendant,</li>
<li>Anémie,</li>
<li>Alcoolisme,</li>
<li>Neurologiques,</li>
<li>Psychiatriques.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li><strong>Majoration (dose et fréquence) des β2-agonistes de courte durée d'action</strong> (+/- anticholinergiques de courte durée d'action) jusqu'à amélioration des symptômes,</li>
<li><strong>Kinésithérapie respiratoire si encombrement bronchique important</strong> (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-kinesitherapie-de-desencombrement-bronchique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Pas d'antitussifs ni de mucolytiques,</li>
<li>Pas de traitement neurosédatif,</li>
<li><strong>Réévaluation à 48h,</strong></li>
<li>Pas de corticothérapie isolée au long cours,</li>
<li>Pas d'antibiothérapie préventive.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Antibiothérapie</strong></td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td>
<td style="text-align: center;" colspan="2">
<ul>
<li style="text-align: left;">Augmentation du volume ET de la purulence des expectorations pendant ≥ 48 heures (la seule purulence des expectorations n'est pas suffisante pour poser l'indication d'une antibiothérapie), ou</li>
<li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr> très sévère (<abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr><30%), ou</li>
<li style="text-align: left;">Signes cliniques de gravité.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque d'échec ou de complication</strong></td>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li>≥ 2 exacerbations par an ou 1 épisode ayant nécessité une hospitalisation,</li>
<li>VEMS < 50% de la valeur prédite,</li>
<li>Comorbidité : insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique…</li>
<li>Cures répétées d’antibiotiques – Absence de réponse clinique au traitement de 1<sup>ère</sup> intention,</li>
<li>Âge (> 65 ans),</li>
<li>Désaturation/oxygénothérapie à domicile.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Choix du traitement</strong></td>
<td style="text-align: center;" colspan="2">
<ul>
<li style="text-align: left;">Antécédent colonisation à <em>P. aeruginosa</em> ou présence de <em>P. aeruginosa</em> sur l'ECBC : avis spécialisé,</li>
<li style="text-align: left;"><strong>Absence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :</strong>
<ul>
<li>Amoxicilline pendant ≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-amoxcicilline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li>
<li>En cas d'allergie documentée à l'amoxicilline : pristinamycine pendant 4 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>En cas de rupture de stock :
<ul>
<li>Macrolides :
<ul>
<li>Clarithromycine ≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---clarithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li>
<li>Roxithromycine ≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---roxithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li>
<li>Spiramycine ≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---spiramycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Doxycycline ≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---doxycycline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li style="text-align: left;"><strong>Présence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :</strong>
<ul>
<li><strong>Discuter hospitalisation, et</strong></li>
<li>Amoxicilline/acide clavulanique ≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-augmentin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li>
<li><abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">En cas d'allergie documentée à l'amoxicilline :</abbr>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">Ceftriaxione ≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---ceftriaxone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/ordonnances-types/ide---ceftriaxone---5jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE)</a></abbr>, ou</li>
<li>Trimethoprime/sulfamethoxazole≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---trimethoprime-sulfamethoxazole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>En cas de rupture de stock :
<ul>
<li>En cas de rupture de stock :
<ul>
<li>Macrolides :
<ul>
<li>Clarithromycine ≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---clarithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li>
<li>Roxithromycine ≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---roxithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li>
<li>Spiramycine ≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---spiramycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Doxycycline ≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---doxycycline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Lévofloxacine (si aucun autre traitement possible),</li>
</ul>
</li>
<li style="text-align: left;">Changer de classe d'antibiotique en cas de récidive précoce d'une exacerbation d'origine présumée bactérienne.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Corticothérapie<br />(<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-corticotherapie-courte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="3">
<ul>
<li>Indications:
<ul>
<li>En ambulatoire : seulement en l'absence d'amélioration à 48 h,</li>
<li>En hospitalisation au cas par cas,</li>
</ul>
</li>
<li>Modalités :
<ul>
<li>Prednisone 0,5mg/kg/j (max 40 mg/j),</li>
<li>5 jours,</li>
<li>Arrêt sans décroissance.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Suivi de l'exacerbation de <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr></caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="6">Suivi à 48h</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Pas d'antibiothérapie initiale</strong></td>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Antibiothérapie initiale</strong><strong><br /></strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Amélioration</strong></td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Pas d'amélioration</strong></td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Amélioration</strong></td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Doute</strong></td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Pas d'amélioration</strong><strong><br /></strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<ul>
<li style="text-align: left;">Pas de modification thérapeutique</li>
<li style="text-align: left;">Poursuite des β2-agonistes de courte durée d'action à dose élevée jusqu'à amélioration des symptômes.</li>
</ul>
</td>
<td>
<p style="text-align: center;">Introduction d'une antibiothérapie (<a href="#refer1d">tableau 1</a>)</p>
</td>
<td style="text-align: center;">Pas de modification thérapeutique</td>
<td style="text-align: center;">Corticothérapie per os de courte durée (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-corticotherapie-courte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td>
<td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Hospitalisation</strong><strong><br /></strong></td>
</tr>
<tr>
<th colspan="6"><strong>Suite de la prise en charge</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="6"><strong>Patient non hospitalisé</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="6">
<ul>
<li>Prévoir une consultation au cabinet dans le mois qui suit,</li>
<li>Prévoir une consultation avec un pneumologue,</li>
<li>Rechercher la cause de l'exacerbation (observance, techniques de prises des inhalateurs),</li>
<li>Prévoir un <abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr> à distance (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-efr-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Relancer activement les mesures associées à la prise en charge de la <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr> (<a href="/pathologies/bpco" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>),</li>
<li>Instaurer une surveillance rapprochée.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; vertical-align: top; text-align: center;" colspan="6"><strong>Sortie d'hospitalisation</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Accompagnement du patient</strong></td>
<td style="vertical-align: top;" colspan="5">
<ul>
<li>Éducation du patient (voir <a href="/pathologies/bpco" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),
<ul>
<li>Déclenchement à la sortie d'hospitalisation.,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Réadaptation respiratoire</strong></td>
<td style="vertical-align: top;" colspan="5">
<p>Dans les 90 jours suivant l'exacerbation :</p>
<ul>
<li><strong>En centre spécialisé</strong> si possible ou</li>
<li>Chez le kinésithérapeute (<a href="/ordonnances-types/exacerabtion-de-bpco-rehabilitation-respiratoire-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Suivi</strong></td>
<td style="vertical-align: top;" colspan="5">
<ul>
<li>Médecin traitant :
<ul>
<li>Consultation dans les 7 jours suivant la sortie, puis</li>
<li>Consultation 2 mois après la sortie</li>
</ul>
</li>
<li>Pneumologue : consultation 2 mois après la sortie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p>‍</p>
Sources et recommandations
Auteur(s)
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