BPCO - Exacerbation

• Dyspnée, et/ou
• Toux, et/ou
• Expectorations.

• Facteurs déclenchants :
  • Infection (le plus fréquent),
  • Inobservance du traitement (ou mauvaise utilisation des inhalateurs),
  • Tabagisme,
  • Pollution.
  • Iatrogénie,
• Diagnostics différentiels :
  • OAP,
  • Embolie pulmonaire,
  • Pneumothorax,
  • Pneumopathie, 
  • Infarctus du myocarde,
  • Arythmie cardiaque.

• Évaluer la dyspnée à l’aide d’une échelle visuelle analogique (de 0 = absence de dyspnée, à 10 = dyspnée maximale).
• Exacerbation légère : 
• dyspnée < 5,
• FR < 24/min,
• FC < 95/min,
• SaO2 ≥ 92 % (en air ambiant ou avec l’oxygénothérapie habituelle du patient), ET modification ≤ 3 % (si la SaO2 habituelle est connue),
• CRP < 10 mg/L si dosée.
• Exacerbation modérée :
• dyspnée ≥ 5,
• FR ≥ 24/min,
• FC ≥ 95/min,
• SaO2 < 92 % (en air ambiant ou avec l’oxygénothérapie habituelle du patient), ET/OU modification > 3 % (si la SaO2 habituelle est connue),
• CRP ≥ 10 mg/L si dosée,
• absence d’acidose si gaz du sang artériel réalisés.
• Exacerbation sévère :
• mêmes critères que l’exacerbation modérée,
• avec acidose sur les gaz du sang (pH < 7.35).

• Systématique :
  • Biologie (ordonnance) :
    • NFS,
    • CRP,
    • Ionogramme sanguin,
    • Créatinine,
    • Gaz du sang artériel
  • Radio du thorax (ordonnance)
  • ECG
• Selon orientation clinique :
  • (Angio-)scanner thoracique,
  • BNP, échographie cardiaque, troponine

• Échec de l'antibiothérapie,
• Antécédent de colonisation ou d'infection à Pseudomonas aeruginosa,
• Épisode grave avec hospitalisation en soins intensifs,
• Obstruction bronchique sévère justifiant d'une hospitalisation,
• Immunodépression.

• Signes de gravité immédiate (désaturation < 92% , troubles de la conscience, respiration paradoxale, signes d'hypercapnie...),
• Aggravation rapide des symptômes,
• Dyspnée dans les activités quotidiennes à l’état basal (s'arrête pour respirer après 100 mètres ou quelques minutes de marche sur terrain plat, habillage...),
• Absence de réponse au traitement médical initial,
• Incertitude diagnostique,
• > 85 ans, fragilité,
• Isolement ou absence de soutien suffisant à domicile,
• Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile,
• Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation,
• Encombrement bronchique important, difficulté à la toux
• Comorbidités :
  • Cardiovasculaires,
  • Diabète insulino-dépendant,
  • Anémie,
  • Alcoolisme,
  • Neurologiques,
  • Psychiatriques.

• Majoration (dose et fréquence) des β2-agonistes de courte durée d'action (+/- anticholinergiques de courte durée d'action) jusqu'à amélioration des symptômes si besoin à l’aide d’une chambre d’inhalation ou d’une nébulisation,
• Kinésithérapie respiratoire si encombrement bronchique important (ordonnance),
• Pas d'antitussifs ni de mucolytiques,
• Pas de traitement neurosédatif,
• Réévaluation à 48h,
• Pas de corticothérapie isolée au long cours,
• Pas d'antibiothérapie préventive.

• Augmentation du volume ET de la purulence des expectorations pendant ≥ 48 heures (la seule purulence des expectorations n'est pas suffisante pour poser l'indication d'une antibiothérapie), ou
• BPCO très sévère (VEMS<30%), ou
• Signes cliniques de gravité.

• ≥ 2 exacerbations par an ou 1 épisode ayant nécessité une hospitalisation,
• VEMS < 50% de la valeur prédite,
• Comorbidité : insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique…
• Cures répétées d’antibiotiques – Absence de réponse clinique au traitement de 1^ère intention,
• Âge (> 65 ans),
• Désaturation/oxygénothérapie à domicile.

• Antécédent colonisation à P. aeruginosa ou présence de P. aeruginosa sur l'ECBC : avis spécialisé,
• Absence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :
  • Amoxicilline pendant 5 jours (ordonnance), ou
  • En cas d'allergie documentée à l'amoxicilline : pristinamycine pendant 4 jours (ordonnance),
  • En cas de rupture de stock :
    • Macrolides :
      • Clarithromycine 5 jours (ordonnance), ou
      • Roxithromycine 5 jours (ordonnance), ou
      • Spiramycine 5 jours (ordonnance),
    • Doxycycline 5 jours (ordonnance),
• Présence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :
  • Discuter hospitalisation, et
  • Amoxicilline/acide clavulanique ≤ 5 jours (ordonnance), ou
  • En cas d'allergie documentée à l'amoxicilline :
    • Ceftriaxione 5 jours (ordonnance, ordonnance IDE), ou
    • Trimethoprime/sulfamethoxazole 5 jours (ordonnance),
  • En cas de rupture de stock :
    • En cas de rupture de stock :
      • Macrolides :
        • Clarithromycine 5 jours (ordonnance), ou
        • Roxithromycine 5 jours (ordonnance), ou
        • Spiramycine  5 jours (ordonnance),
      • Doxycycline 5 jours (ordonnance),
  • Lévofloxacine (si aucun autre traitement possible),
• Changer de classe d'antibiotique en cas de récidive précoce d'une exacerbation d'origine présumée bactérienne.

• Indications:
  • En ambulatoire : seulement en l'absence d'amélioration à 48 h,
  • En hospitalisation au cas par cas,
• Modalités :
  • Prednisone 0,5mg/kg/j (max 40 mg/j),
  • 5 jours maximum,
  • Arrêt sans décroissance.

• Pas de modification thérapeutique
• Poursuite des β2-agonistes de courte durée d'action à dose élevée jusqu'à amélioration des symptômes.

Introduction d'une antibiothérapie (tableau 1)

• Prévoir une consultation au cabinet dans le mois qui suit,
• Prévoir une consultation avec un pneumologue,
• Rechercher la cause de l'exacerbation (observance, techniques de prises des inhalateurs),
• Prévoir un EFR à distance (ordonnance),
• Introduction ou adaptation si nécessaire du traitement de fond (voir fiche),
• Relancer activement les mesures associées à la prise en charge de la BPCO (voir  fiche),
• Instaurer une surveillance rapprochée.

• Éducation du patient (voir fiche),
  • Déclenchement à la sortie d'hospitalisation.,

Dans les 90 jours suivant l'exacerbation :

• En centre spécialisé si possible ou
• Chez le kinésithérapeute (ordonnance).

• Médecin traitant :
  • Consultation dans les 7 jours suivant la sortie, puis
  • Consultation 2 mois après la sortie
• Pneumologue : consultation 2 mois après la sortie.