Anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse

• Antécédent de cholestase gravidique ou de cholestase sous contraceptifs,
• Prurit généralisé,
• Nausées/vomissements,
• Syndrome polyuro-polydipsique sans diabète,
• Douleurs épigastriques ou de l'hypochondre gauche,
• Ictère,
• HTA,
• Protéinurie par bandelette urinaire.

Biologie
(ordonnance)

• NFS,
• ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale,
• Ionogramme sanguin,
• Glycémie à jeun,
• Créatininémie,
• Protéinurie,
• ECBU (les infections urinaires peuvent entraîner une cholestase),
• Uricémie,
• TP +/- Facteur V,
• Sérologie des hépatites A, B, C, E, CMV,
• Sur point d'appel :
  • Fièvre élevée : sérologie et/ou PCR herpès (ordonnance),
  • Prurit et transaminases normales et GGT peu ou pas augmentés : mesure de la concentration sérique des acides biliaires (non remboursé en ambulatoire ~ 32 €),
  • Prurit et GGT élevés : recherche d'anticorps anti-mitochondries, anti-muscles lisses et anti-nucléaires (ordonnance).

À noter : en cas de tableau clinique et biologique typique de cholestase gravidique sans argument clinique pour un diagnostic différentiel (voir tableau 2), le CNGOF propose de ne pas réaliser de bilan biologique en dehors du bilan hépatique et du dosage des acides biliaires à jeun.

Imagerie
(ordonnance)

Échographie hépatique et des voies biliaires (non obligatoire en cas de cholestase gravidique typique, voir tableau 2).

Hyperémèse gravidique (voir fiche vomissements au cours de la grossesse).

• Cholestase intra-hépatique gravidique (voir tableau 3),
• Stéatose hépatique aiguë gravidique (voir tableau 4),
• Hépatopathies en contexte de pré-éclampsie (dont HELLP syndrome) (voir fiche HTA et grossesse).

La définition n'est pas consensuelle, nous rapportons ici la définiton proposée par le CNGOF en 2023 :

• Survenue d’un prurit évocateur (palmoplantaire, nocturne) ET
• Élévation des acides biliaires > 10 µmol/L à jeun et/ou augmentation des ALAT supérieur à 2N, ET
• Absence d'argument pour une autre étiologie à l'interrogatoire et à l'examen physique.

Le diagnostic est confirmé par la disparition des signes clinico-biologiques dans les 2 mois suivant l'accouchement.

• Apparition le plus souvent au 3^ème trimestre, mais une apparition plus précoce n'élimine pas le diagnostic,
• Prurit généralisé (notamment extrémités et tronc), parfois sévère et/ou insomniant, sans lésion cutanée identifiable,
• +/- Antécédents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs.

• Augmentation des ALAT, le plus souvent entre 2 et 10 N (parfois > 10N), son absence n'élimine pas le diagnostic,
• GGT normale dans 70% des cas,
• PAL sans intérêt (souvent augmenté au 3^ème trimestre),
• Bilirubine rarement augmentée,
• Acides biliaires totaux à jeun > 10 µmoles/L (ou > 19 µmoles/L sur un dosage réalisé sans respect du jeûne, non remboursé en ambulatoire ~ 32 €).

• Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4 semaines suivant l'accouchement,
• Une résolution spontanée du tableau clinico-biologique avant l'accouchement doit faire remettre en cause le diagnostic.

• Avis spécialisé,
• Éducation (version imprimable),
• Les traitements ne modifient pas le pronostic materno-fœtal et sont d'efficacité limitée sur le prurit :
  • Émollients,
  • Acide ursodésoxycholique (AUDC) :
    • À posologie progressivement croissante jusqu'à 15-20 mg/kg/j en 2 prises (délai d'action de 1 à 2 semaines),
    • Majoration transitoire du prurit possible en début de traitement, surtout en cas de forte posologie initiale,
• Surveillance hebdomadaire (fréquence non consensuelle) du dosage des acides biliaires (non remboursé en ambulatoire ~ 32 €, fréquence) et des transaminases (à savoir : le traitement par AUDC est dosé dans le dosage des acides biliaires totaux),
• Surveillance materno-fœtale jusqu'à l'accouchement,
• Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4-8 semaines suivant l'accouchement,
• Contrôle biologique à 3 mois du post-partum et avis spécialisé si persistance des perturbations,
• Prévenir la patiente du risque de récidive lors des grossesses ultérieures ou en cas de prise de contraception œstro-progestative (qui n'est pas contre-indiquée, privilégier dans ce cas un faible dosage en œstrogène +/- contrôler les transaminases sous contraception).

• Mort fœtale in utero,
• Accouchement prématuré,
• Contamination du liquide amniotique par méconium,
• Souffrance fœtale.

• Prédisposition à la pré-éclampsie et au diabète gestationnel,
• Hémorragie du post-partum,
• Risque de récidive en cas de future grossesse.

• Surtout au 3^ème trimestre,
• Phase pré-ictérique :
  • Syndrome polyuro-polydipsique,
  • Signes digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies),
  • HTA, protéinurie,
• Ictère,
• Signes d'insuffisance hépatocellulaire : 
  • Encéphalopathie hépatique,
  • Hypoglycémie,
  • Troubles de la coagulation, syndrome hémorragique.

• Cytolyse importante entre 10 et 15N, (une augmentation modérée n'élimine pas le diagnostic), 
• Augmentation de la bilirubine totale,
• Insuffisance hépatique (baisse du TP et du facteur V),
• Hypoglycémie,
• Hyperleucocytose,
• Thrombopénie,
• Hyperuricémie,
• Insuffisance rénale,
• Pancréatite.

• Échographie :
  • Foie hyperéchogène,
  • +/- Ascite,
• Scanner : densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate.

• Si diagnostic incertain,
• À faire après l'accouchement,
• Stéatose microvésiculaire

• La présence de ≥ 6 critères et l'absence d'autre diagnostic sont très évocatrices du diagnostic de stéatose hépatique aiguë gravidique,
• Critères : 
  • Vomissements,
  • Douleur abdominale,
  • Syndrome polyuro-polydipsique,
  • Encéphalopathie,
  • Bilirubine > 14 μmol/L,
  • Glycémie < 4 mmol/L,
  • Uricémie > 340 μmol/L,
  • Leucocytes > 11 G/L,
  • ASAT et/ou ALAT > 42 UI/L,
  • Ammoniémie > 47 μmol/L,
  • Créatinine > 150 μmol/L,
  • TP > 14 secondes,
  • Ascite ou foie hyperéchogène,
  • Stéatose microvésiculaire sur la biopsie hépatique.

• Hospitalisation en urgence,
• L'extraction fœtale est le seul traitement curatif,
• Contrôle biologique à distance de l'accouchement,
• Un déficit en 3-hydroxyacyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne longue peut être, recherché chez la mère et l'enfant.

Complications fœtales

• Souffrance fœtale,
• Mort fœtale in utero.

• Insuffisance hépato-cellulaire,
• Hémorragie du post-partum,
• Défaillance multi-viscérale,
• Coma hépatique,
• Décès,
• Récidive très rare.