Anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Démarche diagnostique</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td><td>Toute cytolyse au cours d'une grossesse doit être considérée comme pathologique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Antécédent de cholestase gravidique ou de cholestase sous contraceptifs,</li><li>Prurit généralisé,</li><li>Nausées/vomissements,</li><li>Syndrome polyuro-polydipsique sans diabète,</li><li>Douleurs épigastriques ou de l'hypochondre gauche,</li><li>Ictère,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>,</li><li>Protéinurie par bandelette urinaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologie<br/>(<a href="/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-biologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, bilirubine totale,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Glycémie à jeun,</li><li>Créatininémie,</li><li>Protéinurie,</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> (les infections urinaires peuvent entraîner une cholestase),</li><li>Uricémie,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> +/- Facteur V,</li><li>Sérologie des hépatites A, B, C, E, <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>,</li><li>Sur point d'appel :<ul><li>Fièvre élevée : sérologie et/ou <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> herpès (<a href="/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-serologie-et-pcr-hsv" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Prurit et transaminases normales et <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr> peu ou pas augmentés : mesure de la concentration sérique des acides biliaires (non remboursé en ambulatoire ~ 32 €),</li><li>Prurit et <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr> élevés : recherche d'anticorps anti-mitochondries, anti-muscles lisses et anti-nucléaires (<a href="/ordonnances-types/anomalie-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-hepatite-auto-immune" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul><p><em>À noter : en cas de tableau clinique et biologique typique de cholestase gravidique sans argument clinique pour un diagnostic différentiel (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>), le <abbr data-tooltip="Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français">CNGOF</abbr> propose de ne pas réaliser de bilan biologique en dehors du bilan hépatique et du dosage des acides biliaires à jeun.</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Imagerie<br/>(<a href="/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-echographie" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><p>Échographie hépatique et des voies biliaires (non obligatoire en cas de cholestase gravidique typique, voir <a href="#refer2">tableau 2</a>).</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme précoce</strong></td><td><p>Hyperémèse gravidique (voir fiche <a href="/pathologies/vomissements-au-cours-de-la-grossesse" rel="noopener" target="_blank">vomissements au cours de la grossesse</a>).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme tardif</strong></td><td><ul><li>Cholestase intra-hépatique gravidique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li><li>Stéatose hépatique aiguë gravidique (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>),</li><li>Hépatopathies en contexte de pré-éclampsie (dont <abbr data-tooltip="Hemolysis elevated liver enzymes low platelet count">HELLP</abbr> syndrome) (voir fiche <a href="/pathologies/hypertension-arterielle-et-grossesse" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> et grossesse</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Non spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td colspan="2">Voir fiche <a href="/pathologies/anomalie-du-bilan-hepatique" rel="noopener" target="_blank">Anomalies isolées du bilan hépatique</a>.</td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Cholestase intra-hépatique gravidique</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition<br/></strong></td><td><p>La définition n'est pas consensuelle, nous rapportons ici la définiton proposée par le <abbr data-tooltip="Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français">CNGOF</abbr> en 2023 :</p><ul><li>Survenue d’un prurit évocateur (palmoplantaire, nocturne) ET</li><li>Élévation des acides biliaires &gt; 10 µmol/L à jeun et/ou augmentation des ALAT supérieur à 2N, ET</li><li>Absence d'argument pour une autre étiologie à l'interrogatoire et à l'examen physique.</li></ul><p>Le diagnostic est confirmé par la disparition des signes clinico-biologiques dans les 2 mois suivant l'accouchement.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Apparition le plus souvent au 3^ème trimestre, mais une apparition plus précoce n'élimine pas le diagnostic,</li><li><strong>Prurit</strong> généralisé (notamment extrémités et tronc), parfois sévère et/ou insomniant, <strong>sans lésion cutanée identifiable</strong>,</li><li>+/- Antécédents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Augmentation des <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT, le plus souvent entre 2 et 10 N</abbr> (parfois &gt; 10N), son absence n'élimine pas le diagnostic,</li><li><abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr> normale dans 70% des cas,</li><li><abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr> sans intérêt (souvent augmenté au 3^ème trimestre),</li><li>Bilirubine rarement augmentée,</li><li><strong>Acides biliaires totaux à jeun &gt; 10 µmoles/L </strong>(ou &gt; 19 µmoles/L sur un dosage réalisé sans respect du jeûne, non remboursé en ambulatoire ~ 32 €).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br/>(si réalisée)</strong></td><td>Voies biliaires non dilatées.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évolution</strong></td><td><ul><li>Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4 semaines suivant l'accouchement,</li><li>Une résolution spontanée du tableau clinico-biologique avant l'accouchement doit faire remettre en cause le diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé,</li><li>Éducation (<a href="/recommandations/cholestase-intra-hepatique-gravidique" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>),</li><li>Les traitements ne modifient pas le pronostic materno-fœtal et sont d'efficacité limitée sur le prurit :<ul><li>Émollients,</li><li>Acide ursodésoxycholique (<abbr data-tooltip="Acide ursodésoxycholique">AUDC</abbr>) :<ul><li>À posologie progressivement croissante jusqu'à 15-20 mg/kg/j en 2 prises (délai d'action de 1 à 2 semaines),</li><li>Majoration transitoire du prurit possible en début de traitement, surtout en cas de forte posologie initiale,</li></ul></li></ul></li><li>Surveillance hebdomadaire (fréquence non consensuelle) du dosage des acides biliaires (non remboursé en ambulatoire ~ 32 €, fréquence) et des transaminases (à savoir : le traitement par <abbr data-tooltip="Acide ursodésoxycholique">AUDC</abbr> est dosé dans le dosage des acides biliaires totaux),</li><li>Surveillance materno-fœtale jusqu'à l'accouchement,</li><li>Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4-8 semaines suivant l'accouchement,</li><li>Contrôle biologique à 3 mois du post-partum et avis spécialisé si persistance des perturbations,</li><li>Prévenir la patiente du risque de récidive lors des grossesses ultérieures ou en cas de prise de contraception œstro-progestative (qui n'est pas contre-indiquée, privilégier dans ce cas un faible dosage en œstrogène +/- contrôler les transaminases sous contraception).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Complications</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td>Le risque de survenue d'une complication est corrélé au taux sanguin d'acide biliaire. La plupart des complications surviennent à des taux d'acide biliaire &gt; 40 μmol/L.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications fœtales</strong></td><td><ul><li>Mort fœtale <em>in utero,</em></li><li>Accouchement prématuré,</li><li>Contamination du liquide amniotique par méconium,</li><li>Souffrance fœtale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td><ul><li>Prédisposition à la pré-éclampsie et au diabète gestationnel,</li><li>Hémorragie du post-partum,</li><li>Risque de récidive en cas de future grossesse.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Stéatose hépatique aiguë gravidique</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Surtout au 3^ème trimestre,</li><li>Phase pré-ictérique :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Signes digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies),</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, protéinurie,</li></ul></li><li>Ictère,</li><li>Signes d'insuffisance hépatocellulaire : <ul><li>Encéphalopathie hépatique,</li><li>Hypoglycémie,</li><li>Troubles de la coagulation, syndrome hémorragique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Cytolyse importante entre 10 et 15N, (une augmentation modérée n'élimine pas le diagnostic), </li><li>Augmentation de la bilirubine totale,</li><li>Insuffisance hépatique (baisse du <abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> et du facteur V),</li><li>Hypoglycémie,</li><li>Hyperleucocytose,</li><li>Thrombopénie,</li><li>Hyperuricémie,</li><li>Insuffisance rénale,</li><li>Pancréatite.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>Échographie :<ul><li>Foie hyperéchogène,</li><li>+/- Ascite,</li></ul></li><li>Scanner : densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biopsie hépatique</strong></td><td><ul><li>Si diagnostic incertain,</li><li>À faire après l'accouchement,</li><li>Stéatose microvésiculaire</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score de Swansea</strong></td><td><ul><li>La présence de<strong> ≥ 6 critères</strong> <strong>et l'absence d'autre diagnostic</strong> sont très évocatrices du diagnostic de stéatose hépatique aiguë gravidique,</li><li>Critères : <ul><li>Vomissements,</li><li>Douleur abdominale,</li><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Encéphalopathie,</li><li>Bilirubine &gt; 14 μmol/L,</li><li>Glycémie &lt; 4 mmol/L,</li><li>Uricémie &gt; 340 μmol/L,</li><li>Leucocytes &gt; 11 G/L,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> et/ou <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> &gt; 42 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/L,</li><li>Ammoniémie &gt; 47 μmol/L,</li><li>Créatinine &gt; 150 μmol/L,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> &gt; 14 secondes,</li><li>Ascite ou foie hyperéchogène,</li><li>Stéatose microvésiculaire sur la biopsie hépatique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Prise en charge</th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Hospitalisation</strong> <strong>en urgence,</strong></li><li style="text-align: left;">L'extraction fœtale est le seul traitement curatif,</li><li style="text-align: left;">Contrôle biologique à distance de l'accouchement,</li><li style="text-align: left;">Un déficit en 3-hydroxyacyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne longue peut être, recherché chez la mère et l'enfant.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Complications</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Complications fœtales</strong></p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Souffrance fœtale,</li><li style="text-align: left;">Mort fœtale <em>in utero.</em></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Insuffisance hépato-cellulaire,</li><li style="text-align: left;">Hémorragie du post-partum,</li><li style="text-align: left;">Défaillance multi-viscérale,</li><li style="text-align: left;">Coma hépatique,</li><li style="text-align: left;">Décès,</li><li style="text-align: left;">Récidive très rare.</li></ul></td></tr></tbody></table>