Agitation aux urgences

Définitions

• Agitation : activité motrice excessive (généralement improductive et stéréotypée) associée à un état de tension intérieure, pouvant se traduire par les comportements suivants (liste non exhaustive) :
  • Marche de long en large,
  • Impossibilité de tenir en place,
  • Frottements des mains,
  • Tiraillement des vêtements,
  • Incapacité de rester assis...
• Agitation contrôlable : mesures de désescalades (voir tableau 2) suffisantes pour détendre le patient et lui permettre d'adhérer aux soins,
• Agitation incontrôlable : agitation avec violence ou signes de menace de passage à l'acte imminent.

• Systématique (ordonnance), sauf en cas d'antécédent psychiatrique connu et de glycémie capillaire et de SpO₂ normales :
  • Glycémie capillaire,
  • Ionogramme,
  • Calcémie,
  • NFS,
  • CRP,
  • TP, TCA (en cas de nécessité de traitement par voir IM),
• ECG (en cas de nécessité de traitement anti-psychotique),
• Sur point d'appel (voir principales étiologies).

• Alcool (intoxication aiguë ou sevrage),
• Drogues,
• Iatrogénie médicamenteuses (dont sevrage ou surdosage en psychotrope, sevrage en morphiniques...),
• Exposition à des toxiques environnementaux (dont monoxyde de carbone).

• Hypoglycémie,
• Trouble hydro-électrolytique,
• Hyperthyroïdie,
• Dyscalcémie,
• Hypercorticisme ou insuffisance surrénale.

• Neurologique : méningite ou méningo-encéphalite,
• Non neurologique : sepsis, pneumopathie, pyélonéphrite...

• Épilepsie,
• Hématome intra-crânienne
• Hémorragie méningée,
• AVC,
• Tumeur cérébrale...

• Dépression ou état maniaque (agitation ≠ épisode maniaque au cours duquel l'augmentation de l'activité est orientée vers un but et peut être productive),
• Trouble psychotique,
• Trouble anxieux.

• Douleur aiguë : globe vésical, fécalome, pancréatite aiguë, infarctus, colique néphrétique...
• Déshydratation,
• État de choc,
• Hyperthermie,
• Hypoxie ou hypercapnie,
• Retard mental

En cas d'agitation incontrôlable, nécessité :

• D'un espace sécurisé de prise en charge à l'écart des autres patients,
• D'un soignant de renfort à proximité immédiate et informé de la situation.

• Installer le patient dans un endroit calme, proche du personnel soignant,
• Respecter la personne et son espace personnel,
• Garder une distance suffisante,
• Ne pas être provocateur,
• Éviter les attitudes pouvant sembler menaçantes :
  • Contact oculaire prolongé,
  • Bras croisés,
  • Bras dans le dos,
• Établir un contact verbal et oculaire,
• Parler de manière claire, calme et rassurante,
• Identifier et valider les besoins et émotions du patient,
• Montrer son accord quand cela est possible,
• Écouter le patient et reformuler pour montrer son attention,
• Établir des limites et donner des consignes claires,
• Se montrer optimiste,
• Reprendre la situation avec le patient et l'équipe après la crise.

• Veiller au risque d'interaction avec les autres traitements du patient,
• ECG en cas de traitement par anti-psychotique (recherche de QT long),
• Éviter la voie IM en cas de troubles de l'hémostase ou de traitement anticoagulant,
• Éviter autant que possible les traitements psychotropes en cas de syndrome confusionnel (voir fiche),
• Molécules à privilégier selon la situation :
  • Patient non violent :
    • Agitation sans orientation étiologique: benzodiazépine (par exemple diazépam 10 mg per os ou IM), 
    • Éthylisme aigu ou sevrage alcoolique : benzodiazépine (voir fiche),
    • Troubles psycho-comportementaux dans un contexte de démence ou chez le sujet âgé : antipsychotique à faible effet anticholinergique, par exemple :
      • Tiapride 50 mg per os ou sous-cutané, puis 25 mg x3/j,
      • Rispéridone 0,5 mg per os, puis  0,5 mg à 2 mg x 2/j, 
    • Patient délirant ou possiblement psychotique : antipsychotique (par exemple : olanzapine 10 mg per os ou loxapine 50 mg IM),
    • Attaque de panique : benzodiazépine à demi-vie courte (par exemple alprazolam 0,25 mg per os),
    • Anxiété : benzodiazépine (par exemple diazépam 10 mg per os ou IM, chez le sujet âgé : oxazépam 5 mg per os),
  • Situation de violence : neuroleptique sédatif (par exemple : loxapine 100 mg per os, ou 50 mg IM).

• Mesure d'exception,
• Risque d'aggravation de l'agitation,
• Voir fiche.