État confusionnel aux urgences

• Début brutal ou rapidement progressif,
• Fluctuation des troubles avec recrudescence le soir et la nuit +/- inversion du cycle veille-sommeil,
• Désorientation temporo-spatiale,
• Troubles de la mémoire et de l'attention,
• Pensée désorganisée, incapacité à soutenir un échange cohérent,
• Altération du niveau de conscience : patient hyper-réactif ou somnolent,
• +/- Hallucination.

• Critère 1 : Début soudain et fluctuation des symptômes
  • Le patient présente-t-il un changement de l'état mental de base ?
  • Ce comportement fluctue-t-il au cours de la journée (présence/absence ou intensité) ?
• Critère 2 : Inattention
  Le patient présente-t-il des difficultés à focaliser son attention ?
  • Perd-il le fil du discours ?
  • Est-il facilement distrait ?
• Critère 3 : Désorganisation de la pensée
  Le discours du patient est-il incohérent et désorganisé ?
  • La suite d'idées est-elle illogique/imprévisible ?
  • Le patient passe-t-il du coq à l'âne ?
• Critère 4 : Trouble de la vigilance
  • Globalement, comment évalueriez-vous l'état général de votre patient ?
    • Alerte (normal)
    • Vigilant
    • Léthargique
    • Stuporeux
    • Comateux
  • Critère présent si le patient n'est pas alerte

Interprétation

• Interrogatoire des proches ++
• Antécédents,
• Recherche d'un facteur déclenchant,
• Enquête médicamenteuse ++ (introduction de nouveau traitement ou interruption brutale d'un traitement, notamment psychotrope ou morphinique),
• Voyage récent (paludisme),
• Consommation d'alcool ou de drogues,
• Exposition à des toxiques, dont CO.

• Température, 
• Saturation,
• Glycémie capillaire,
• Examen neurologique,
• Recherche d'un globe urinaire (+/- bladder-scan) ou d'un fécalome,
• Recherche d'une douleur,
• Recherche de stigmates de chute,
• Examen physique complet.

• Biologie (ordonnance) :
  • Glycémie veineuse ou capillaire, 
  • Ionogramme sanguin,
  • Protidémie,
  • Calcémie,
  • NFS,
  • Bilan hépatique,
  • TP, TCA,
  • Créatinine,
  • CRP +/- PCT,
  • BU +/- ECBU,
• ECG,
• Radiographie de thorax ou échographie pleuro-pulmonaire.

• Hémocultures si fièvre,
• Ponction lombaire en cas de :
  • Syndrome méningé fébrile,
  • Confusion fébrile sans foyer évident,
  • Suspicion d'hémorragie méningée,
• TDM cérébrale non systématique, indiquée en cas de :
  • Traumatisme crânien récent, même mineur,
  • Chute chez un sujet sous anti-coagulant ou antiaggrégant plaquettaire,
  • Signe de localisation,
  • Suspicion d'hémorragie méningée,
  • Absence de cause retrouvée après réalisation du bilan systématique (voir ci-avant),
• Dosage des toxiques : alcoolémie, CO, drogues...
• EEG : doute sur une épilepsie, mouvements anormaux, présence d'une lésion cérébrale à risque d'épilepsie.

• Accident vasculaire cérébral,
• Hémorragie méningée,
• Traumatisme crânien (hématome intra- ou extra-dural, hémorragie intra-parenchymateuse),
• Épilepsie généralisée.

• Tous les médicaments doivent être considérés, surtout chez le sujet âgé ou fragile,
• Rechercher un sevrage brutal d'un traitement psychotrope ou morphinique,
• Principaux traitements incriminés :
  
  • Anticholinergiques+++,
  • Psychotropes :
    • Antidépresseurs,
    • Neuroleptiques,
    • Hypnotiques,
    • Benzodiazépines,
  • Morphiniques,
  • Antiparkinsoniens,
  • Anti-histaminiques.

• Alcool,
• Monoxyde de carbone,
• Drogues (héroïne, LSD, cannabis, cocaïne...),
• Intoxication aux métaux lourds.

• Infarctus,
• Hypotension ou état de choc,
• Embolie pulmonaire,
• Trouble du rythme ou de la conduction,
• Insuffisance cardiaque.

• Hypoglycémie,
• Encéphalopathie hépatique,
• Insuffisance rénale avancée,
• Trouble ionique (hypercalcémie, hypokaliémie, hypo/hypernatrémie),
• Carence vitaminique, (B1, B9, B12, PP),
• Dysthyroïdie.

• Méningite ou méningo-encéphalite,
• Paludisme (retour de voyage),
• Toute infection chez le sujet âgé ou fragile.

• Décompensation de pathologie chronique,
• Fièvre,
• Douleur,
• Globe urinaire,
• Constipation, fécalome,
• Contention physique,
• Troubles du sommeil,
• Déshydratation,
• Hypoxémie, hypercapnie,
• Anémie profonde,
• Altération sensorielle chez le sujet âgé (absence des lunettes ou des appareils auditifs),
• Perte des repères spatiaux chez le sujet âgé (changement d'environnement),
• Choc émotionnel,
• Chirurgie.

• Patient dans une pièce isolée, au calme, bien éclairée,
• Expliquer régulièrement au patient où il se trouve et les raisons de sa présence,
• Laisser au patient ses lunettes et appareils auditifs le cas échéant,
• Permettre aux proches de rester auprès du patient s'ils sont apaisants,
• Favoriser le passage des mêmes soignants auprès du patient,
• Limiter au maximum les actes invasifs et expliquer les actes au patient,
• Protéger du risque de fugue ou de défenestration,
• Assurer une bonne hydratation,
• Éviter la contention (voir fiche) :
  • Indiquée uniquement si le patient est agité et incontrôlable et dangereux pour lui-même ou son entourage, ou en cas d'acte indispensable,
  • Elle doit être :
    • La plus courte possible,
    • Prescrite, consignée dans le dossier,
    • Expliquée au patient et à ses proches,
  • Surveillance régulière : complications du décubits, déshydratation, globe urinaire...

• Interrompre les traitements non nécessaires,
• Ne pas interrompre brutalement un traitement ancien par psychotrope.

• Réserver la prescription de psychotrope aux cas d'agitation ou d'anxiété importante non maîtrisée par des mesures non médicamenteuses,
• Favoriser les molécules à demi-vie courte et la voie orale,
• Débuter par la posologie la plus faible possible (1/2 ou 1/4 de la dose habituelle),
• Limiter au maximum la durée du traitement,
• Composante hallucinatoire et/ou délirante prédominante :
  • Privilégier les neuroleptiques (contre-indiqués en cas de maladie à corps de Lewy), en forme buvable ou orodispersible,
  • Doses initiales :
    
    • Rispéridone PO : 0,5 mg, ou
    • Halopéridol PO : 0,25 mg-0,5 mg, ou
    • Si voie orale impossible : tiapridal 50 mg IM,
  • Surveillance des effets indésirables :
    • Rétention urinaire, constipation,
    • Somnolence,
    • Hypotension,
    • Chutes,
    • Hypoglycémie,
    • Allongement du QT,
• Composante anxieuse prédominante :
  • Privilégier les benzodiazépines à demi-vie courte :
  • Doses initiales :
    • Oxazépam PO : 5 mg,
    • Alprazolam PO : 0,25 mg,
    • Si voie orale impossible : midazolam 0,3-0,5 mg IV ou SC,
  • Surveillance des effets indésirables : évaluation de la somnolence et de la pression artérielle une heure après chaque dose et au moins 24h après la dernière administration.