Syndrome du canal carpien

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Tableau 1 - Diagnostic
Diagnostic
Clinique
Forme sensitive
  • Installation progressive,
  • Acroparesthésies souvent douloureuses :
    • Dans le territoire du nerf médian :
      • Face palmaire des 3 premiers doigts et de la moitié radiale de l'annulaire,
      • Face dorsale des 2ème et 3ème phalanges de l'index, du majeur et de la moitié radiale de l'annulaire,
      • Irradiation possible à l'avant-bras mais ne dépassant pas le coude,
    • Bilatérales dans 50 % des cas, prédominant du côté dominant,
    • Horaires :
      • La nuit et au réveil,
      • Lors des activités manuelles,
    • Disparaissant en secouant la main ou en la trempant dans l'eau chaude,
    • Reproduite par :
      • La percussion de la face antérieure du poignet (test de Tinel),
      • La flexion forcée du poignet pendant une minute (test de Phalen),
      • La performance diagnostic de ces 2 manœuvres est faible,
  • +/- Hypoesthésie à tous les modes de la face palmaire des 3 premiers doigts
Forme neurologique déficitaire sur le plan moteur
  • Forme évoluée,
  • Maladresse de la main,
  • Paresthésies permanentes,
  • Déficit moteur des muscles opposant et court abducteur du pouce,
  • Amyotrophie de l'éminencethénar (tardive). Dans ce cas, les paresthésies ont le plus souvent régressé,
  • tardive.
Paraclinique
  • Aucun examen n'est nécessaire au diagnostic positif en cas de tableau typique,
  • En cas de doute diagnostique :
    • Échographie (ordonnance) : épaississement de la surface du nerf médian à l'entrée dans le canal carpien (≥ 10 mm2),
    • ENMG (ordonnance) :
      • Peut être normal dans les formes débutantes,
      • Intérêt médicolégal en pré-opératoire,
    • Radiographie du poignet (ordonnance) :
      • Face + profil + défilé carpien,
      • Peut mettre en évidence une anomalie osseuse responsable d'une compression.
Étiologies
  • Idiopathique (50 %),
  • Traumatisme :
    • Cal vicieux, séquelles de fractures,
    • Activité professionnelle répétitive (maladie professionnelle),
    • Activité sportive répétitive,
  • Endocrinienne (ordonnance) : post-ménopause, fin de grossesse, hypothyroïdie, diabète, acromégalie,
  • Pathologies articulaires compressives : arthrose, kyste synovial,
  • Pathologies tendineuses compressives : ténosynovite des fléchisseurs d’origine inflammatoire (dont polyarthrite rhumatoïde), infectieuse (dont phlegmon des gaines, infection mycobactérienne), tumorale (dont tumeur à cellule géante),
  • Dépôts intracanalaires :
    • Microcristaux : goutte, chondrocalcinose, apatite,
    • Amylose avec neuropathie amyloïde (y penser en cas d'association à une polyneuropathie axonale avec dysautonomie).

 

Tableau 2 - Traitement
Traitement
Mesure générale
  • Éducation: version imprimable,
  • Prise en charge étiologique à chaque fois que possible :
    • Ténosynovite inflammatoire : prise en charge du rhumatisme inflammatoire en 1er lieu,
    • Compression tumorale ou infectieuse : prise en charge chirurgicale de l'élément compressif associée à une neurolyse du nerf médian.
Mesures professionnelles
  • Adresser le patient en médecine du travail,
  • Aménagement de poste,
  • Port d'une attelle de fonction,
  • Déclaration en maladie professionnelle,
  • Arrêt de travail : la CNAM propose des durées d'arrêt de travail allant de 0 à 45 jours selon le type de prise en charge et la profession . Ces durées sont indicatives et reposent sur un faible niveau de preuve, mais peuvent être utiles pour la discussion avec le patient. Elles doivent être adaptées au contexte.
Forme sensitive
Forme déficitaire sur le plan moteur ou échec du traitement médical
  • Prise en charge chirurgicale : libération du nerf médian par section du rétinaculum des fléchisseurs à ciel ouvert ou sous endoscopie,
  • Certaines équipes pratiquent un geste mini-invasif percutané échoguidé de libération du nerf (ou échochirurgie). Cette technique présenterait des suites plus simples que la chirurgie conventionnelle (moins de syndrome douloureux régional complexe, absence de trouble cicatriciel, pas de pillar pain...) et permettrait une reprise du travail plus rapide.

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