Prurit sine materia

Le prurit est considéré comme pathologique lorsqu'il induit des lésions de grattage ou lorsqu'il retentit sur les activités quotidiennes ou le sommeil. 
Le prurit chronique est défini par une durée > 6 semaines.

• Antécédent de dermatose et antécédents généraux,
• Antécédents familiaux,
• Prurit dans l'entourage,
• Caractéristiques du prurit (localisation, durée d'évolution, facteurs déclenchants, présence de lésions cutanées au moment du prurit, retentissement),
• AEG, 
• Fièvre, sueur nocturne,
• Prise de traitements (nouveau traitement ou modification de posologie dans les 12 mois précédant l'apparition du prurit),
• Usage de drogue,
• Trouble anxieux et/ou dépressif,
• Expositions professionnelles,
• Examen cutané (dont recherche de xérose et de signes de gale). Bien différencier les lésions liées à une pathologie responsable du prurit des lésions de grattage,
• Bien différencier les lésions liées à une pathologie responsable du prurit des lésions de grattage. Caractéristiques des lésions de grattage :
  • Lésions apparues après le début du prurit,
  • Excoriations, érosions, fissures, 
  • Lichénification, nodules cicatriciels,
  • Altérations de la pigmentation.
• Examen physique général.

• NFS, plaquettes,
• GGT, Phosphatase alcalines,
• Créatinine plasmatique,
• TSHus,
• Sérologie VIH/VHB/VHC,
• LDH,
• Ferritine,
• CRP,
• Électrophorèse des protéines sériques.

Radio de thorax (ordonnance)

Sur point d'appel ou avis spécialisé :

• TDM-TAP,
• Immunoélectrophorèse des protéines sériques,
• Bilan lipidique,
• Calcium, PTH 1-84">PTHi,
• Biopsie cutanée,
• Écouvillonage cutané à la recherche de Candida,
• Recherche de mastocystose.

Généralités

• Traitement étiologique à chaque fois que possible,
• En cas de prurit chronique :
  
  • L'efficacité du traitement peut être évaluée tous les 3 mois à l’aide d’une échelle numérique (0 à 10) de sévérité maximale du prurit. 
  • Un traitement efficace doit être poursuivi 6 à 12 mois avant d’envisager une décroissance.

Règles hygiéno-diététiques
(imprimable)

• Garder les ongles courts,
• Éviter les antiseptiques,
• Privilégier pour la toilette les huiles ou les baumes lavantes, les savons surgras et les syndet,
• Éviter les savons alcalins et/ou parfumés,
• Privilégier les bains à l'eau tiède et de courte durée,
• Utiliser quotidiennement des émollients en cas de sécheresse cutanée, à appliquer de préférence sur peau humide après la douche ou le bain,
• Éviter les vêtements serrés et rêches, privilégier les vêtements en matières respirantes (comme le coton),
• Utiliser de la lessive sans parfum,
• Éviter les saunas et l'exposition à des climats chauds,
• Éviter la consommation d'aliments très chaud ou épicés,
• Éviter de consommer de grandes quantités d'alcool ou de boisson chaude,
• Éviter le contact avec des substances irritantes comme les parfums.

• Relaxation,
• Training autogène,
• Thérapies cognitives et comportementales,
• +/- Acupuncture...

• Efficacité surtout démontrée pour les dermatoses médiées par l'histamine (urticaire, mastocytose notamment), niveau de preuve faible dans les autres indications,
• Le Collège des Enseignants de Dermatologie indique qu'il ne s'agit pas d'un traitement du prurit isolé. En revanche, dans leurs recommandations, l'EDF et l'EADV (sociétés européennes) suggèrent leur utilisation en 1^ère intention dans le prurit chronique sans cause identifiée.
• En l'absence de trouble du sommeil associé (voir ci-après), un anti-H1 de 2^ème génération non sédatif semble préférable (ordonnance).

• Anxiolytique, ou
• Antidépresseur tricyclique, ou
• Neuroleptique, ou
• Antihistaminique sédatif type hydroxyzine (ordonnance) :
  • Débuter à 25 mg/j et augmenter progressivement jusqu'à 25 mg 3 à 4 fois par jour si besoin,
  • Peut altérer la structure et la qualité du sommeil,
  • À éviter chez le sujet âgé et la femme enceinte,
  • Éviter les traitements prolongés,

De l'ordre de la consultation spécialisée :

• Mesures spécifiques à la cause du prurit,
• Traitements topiques :
  • Prurit d’origine neuropathique :
    • Topiques à base de menthol ou de pramoxine (en vente libre, ordonnance),
    • Lidocaïne crème en cas de prurit localisé < 30 % de la surface corporelle (ordonnance),
  • Prurit secondaire à une dermatose inflammatoire : dermocorticoïdes,
  • Autres traitements topiques :
    • Zinc, capsaïcine,
    • Anticalcineurines,
    • Préparations magistrales (kétamine-amitriptyline-lidocaïne…),
• Antidépresseurs,
• Photothérapie,
• Naltrexone, 
• Immunosuppresseurs (mycophénolate mofetil, méthotrexate),
• Anti-interleukines, anti-JAK,
• Gabapentine, prégabaline.

Présence fréquente de lésions élémentaires :

• Urticaire, dermographisme,
• Dermatites de contact (caustiques, irritatives ou allergiques),
• Dermatite atopique,
• Ectoparasitoses (punaises de lit, gale, pédiculoses) et piqûres d’insectes,
• Psoriasis,
• Lichen plan,
• Pemphigoïde, dermatite herpétiforme,
• Mycosis fongoïde et syndrome de Sézary,
• Dermatophytoses, teignes,
• Mastocytose cutanée,
• Pityriasis rosé,
• Xérose cutanée, 
• Maladies du tissu conjonctif (sclérodermie systémique, dermatomyosite…)
• Varicelle.

• Cholestase (prurit diffus débutant aux paumes et plantes),
• Insuffisance rénale chronique (prurit diffus prédominant au dos),
• Dysthyroïdies,
• Carences (martiale, vitaminiques),
• Hyperparathyroïdie,
• Grossesse (cholestase gravidique, éruption polymorphe ou éruption atopique de la grossesse),
• Diabète,
• Syndrome carcinoïde (prurit paranéoplasique d’une tumeur neuroendocrine).

• Sclérose en plaques,
• Tumeur cérébrale,
• Notalgie paresthésique (dysesthésie/douleur et prurit unilatéral en haut du dos),
• Méralgie paresthésique (dysesthésie/douleur et prurit unilatéral de la face antérolatérale de la cuisse),
• Prurit brachioradial (prurit de la face latérale des avant-bras),
• Neuropathie post-zostérienne,
• Neuropathie des petites fibres,
• Prurit du cuir chevelu,
• Prurit scrotal.

Liste non exhaustive :

• β-lactamines,
• Chloroquine,
• Opiacés,
• Bêtabloquants,
• IEC, ARA2,
• Interleukine 2,
• Statines,
• Immunothérapies systémiques,
• Amphétamines.

• Lymphome : tout prurit nu et chronique chez un adulte jeune doit faire évoquer un lymphome,
• Maladie de Vaquez (prurit au contact avec l'eau),
• Leucémie lymphoïde chronique,
• Thrombocytémie essentielle,
• Myélofibrose primitive,
• Gammapathie monoclonale,
• Syndrome hyperéosinophilique.

• Infections chroniques par le VIH et le VHB, VHC,
• Parasitoses (association possible à une hyperéosinophilie) : ascaridiose, toxocarose, onchocercose, bilharziose, oxyurose, trichinose, cysticercose, hydatidose, échinococcose, anguillulose, distomatose, ankylostomose, filariose...

• Consommation de cannabis,
• Prurit sénile,
• Prurit psychogène,
• Prurit chronique d’origine inconnue.

• Le prurigo chronique survient à cause d'une sensibilisation neuronale au prurit et du développement d'un cercle vicieux prurit-grattage.
• Le prurigo est une pathologie autonome secondaire à un prurit prolongé. Il convient donc de rechercher l'origine du prurit sous-jacent.

• Prurit évoluant depuis plus de 6 mois, et
• Antécédents ou présence de signes et/ou de lésions grattages répétés, et
• Multiples lésions prurigineuses localisées ou généralisées :
  • Papules, ou
  • Nodules, ou
  • Plaques (lichénification), ou
  • Macules.

• Avis spécialisé,
• Traitement étiologique,
• Symptomatique (voir tableau 2).