Pancréatite aiguë - Prise en charge initiale

Présence des 2 critères suivants :

1. Douleur évocatrice :
   • Épigastrique à irradiation dorsale, transfixiante,
   • Très intense,
   • Limitant la respiration,
   • D'installation rapide, en quelques heures,
   • +/- Position antalgique en chien de fusil,
2. Lipasémie supérieure à 3 fois à la norme supérieure :
   • Pic dans les 24-48 h suivant le début de la douleur (possiblement normale si prise en charge ≥ 48h après le début de la douleur),
   • Intérêt uniquement pour le diagnostic positif, pas d'intérêt comme élément de gravité ou de surveillance de la pancréatite aiguë.

+/- Signes associés : vomissements, météorisme (iléus réflexe), signes généraux

• Biologie à l'admission (ordonnance), bilan non consensuel :
  • Lipasémie,
  • BHC,
  • Calcémie, albumine,
  • Triglycérides,
  • NFS,
  • Urée, créatinine,
  • Ionogramme sanguin,
  • Glycémie,
  • CRP,
  • β-HCG chez la femme en âge de procréer,
• ECG.

À compléter en cas de point d'appel clinique, de signe de gravité ou de doute diagnostique.

• Échographie abdominale (ordonnance) : recherche d'une dilatation de la voie biliaire principale ou d'une lithiase biliaire,
• +/- Scanner abdomino-pelvien (ordonnance) en cas de doute diagnostique ou de suspicion de complication locale précoce (péritonite, perforation, hémorragie...). Moins performant que l'échographie pour éliminer une lithiase biliaire.

Scanner abdomino-pelvien injecté (ordonnance) :

• Évaluation de la sévérité (score CTSI),
• Recherche de complications.

• Pancréatite aiguë non sévère : absence de défaillance d'organe,
• Pancréatite aiguë modérément sévère :
  • Défaillance d'organe s'améliorant en moins de 48 heures, ou
  • Complication locale (nécrose, collection liquidienne, pseudokyste, hémorragie), ou
  • Aggravation d'une maladie préexistante,
• Pancréatite aiguë sévère : défaillance d'organe persistant plus de 48 heures.

Score CTSI sur scanner réalisé 72h après le début des douleurs :

• Score ≤ 3 : pancréatite aiguë peu sévère,
• Score 3-6: pancréatite aiguë modérément sévère,
• Score ≥ 7 : pancréatite aiguë sévère.

• ≥ 2 des critères suivants :
  • Température < 36°C ou > 38°C,
  • Fréquence cardiaque > 90/min,
  • Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg ,
  • Leucocytose > 12 000/mm3, < 4 000/mm3 ou présence de formes immatures circulantes (> 10 % des cellules),
• Sa présence à l'admission et surtout sa persistance à 48h prédit d'une évolution sévère,
• La présence d'une fièvre ne signe pas la présence d'une infection bactérienne, l'antibiothérapie doit être réservée aux cas d'angiocholite avérée (voir fiche) ou d'infection bactérienne documentée. 

• Aucun des nombreux scores (APACHE II, Ranson, Vlamey et d'Imrie, Glasgow, BISAP), n'est recommandé de manière consensuelle,
• Une CRP > 150 mg/dL à l'admission et/ou à 48h est de mauvais pronostic mais l'intérêt de son dosage est discuté.

• Survient exclusivement dans un contexte de consommation chronique et excessive d'alcool :
  • > 5 ans de consommation, et
  •  > 50 g d'alcool par jour (voir > 10 g/j),
• Rechercher une autre étiologie (ou une étiologie associée) en cas de pancréatite aiguë survenant sur un terrain de :
  • Consommation chronique récente et/ou peu importante,
  • Pancréatite chronique ancienne et asymptomatique depuis de nombreuses années, ou de pancréatite chronique devenant symptomatique tardivement (recherche de tumeur).

• Facteurs de risque de lithiase biliaire : sexe féminin, surpoids et variation pondérale importante, âge > 50 ans, antécédents personnels ou familiaux de lithiase,
• Perturbations du bilan hépatique (cytolyse, cholestase), parfois très importante,
• Échographie abdominale : lithiase biliaire ou vésiculaire ou dilatation de la voie biliaire principale (peut être normale, notamment en cas de migration lithiasique, prévoir dans ce cas une écho-endoscopie).

• Réalisation systématique d'une IRM pancréatique et/ou d'une échœndoscopie à distance (1 mois) en l'absence d'étiologie identifiée,
• La pancréatite aiguë peut précéder le diagnostic de cancer de 2 ans.

• Hypertriglycéridémie (>11 mmoL/L = 10 g/L),
• Médicaments (très nombreux médicaments impliqués),
• Cannabis,
• Génétique : antécédents familiaux, pancréatite dans l'enfance,
• Auto-immune (maladie associée aux IgG4) : images évocatrices à l'IRM, élévation des IgG4 sériques, histologie,
• Hypercalcémie > 3mmol/L,
• Pancréas divisum,
• Traumatisme,
• Post-CPRE,
• Obstruction de l'ampoule de Vater : ascaris, tumeur, diverticule,
• Infections :
  • Virales : oreillons, coxsackievirus, échovirus, VHB, CMV, VZV, HSV, VIH, EBV,
  • Bactériennes : Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella,
  • Champignons : Aspergillus,
  • Parasites : Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris.
• Ischémique :
  • Bas débit : contexte de choc, d'insuffisance cardiaque ou de chirurgie abdominale ou cardiaque,
  • Embole artériel,
  • Vascularite,
• Idiopathique.

• Défaillance cardiovasculaire, respiratoire, rénale ou neurologique, CIVD,
• Pancréatite aiguë considérée comme à risque de devenir grave (dont SIRS, voir ci-avant), en concertation avec le réanimateur.

• Selon l'intensité de la douleur. Nécessité fréquente de recours aux morphiniques (voir fiche),
• Contre-indication des AINS et de l'aspirine.

• Hypovolémie parfois majeure causée par la formation d'un 3^ème secteur secondaire à l'inflammation systémique,
• Quantité adaptée à l'état hémodynamique, à la volémie et aux éventuels troubles hydro-électrolytiques (le recours systématique au remplissage massif n'est plus recommandé),
• Pas de recommandation quant au type de soluté à utiliser (niveau de preuve insuffisant), mais les recommandations américaines se positionnent contre l'utilisation d'hydroxyéthylamidon, et préfèrent le ringer lactate au serum salé isotonique.

• Généralités :
  • Haut risque de dénutrition en cas de pancréatite aiguë sévère,
  • Effet antalgique du jeûne,
• Pancréatite aiguë non sévère sans critère de mauvais pronostic (voir ci-avant) :
  • Reprendre l'alimentation orale dès qu'elle est tolérée par le patient (diminution de la douleur et des vomissements). Il n'est pas nécessaire d'attendre la normalisation de la lipase,
  • Privilégier initialement une alimentation molle et pauvre en graisse,
  • En cas de mauvaise tolérance de l'alimentation orale : alimentation entérale (délai d'introduction mal défini dans la pancréatite aiguë non sévère),
• Pancréatite aiguë modérée ou sévère avec reprise précoce d'une alimentation orale impossible, mal tolérée ou insuffisante :
  • Alimentation entérale en 1^ère intention :
    • Privilégier une alimentation par sonde naso-gastrique (SNG), une sonde naso-jéjunale peut-être proposée en cas d'intolérance à la SNG ou d'hypertension intra-abdominale,
    • Utilisation de mélanges polymérique standard (en cas de pancréatite sévère avec suspicion de malabsorption une nutrition par solutions semi-élémentaires peut se discuter),
    • Débuter l'alimentation entérale dans les 24-72 heures suivant l'admission (intérêt discuté),
  • Alimentation parentérale :
    • Indications :
      • Contre-indication à la nutrition entérale (hypertension intra-abdominale > 20 mmHg, occlusion),
      • En complément de l'alimentation entérale si les objectifs d'apports ne sont pas atteints en raison d'une intolérance (conserver une alimentation entérale, même en petites quantités),
    • Discuter une supplémentation par 0,20 g/kg/j de L-glutamine en cas d'alimentation parentérale exclusive.

• Traitement étiologique à chaque fois que possible,
• Chirurgie à la phase aiguë uniquement en cas de complication (perforation d'organe creux, hémorragie),
• Arrêt du tabagisme (voir fiche),
• Probiotiques non recommandés,
• Antibiothérapie :
  • Uniquement en cas d'angiocholite (voir fiche), ou d'infection documentée ou fortement suspectée (dans l'attente des résultats des prélèvements),
  • Non indiquée en prévention de l'infection de coulée de nécrose,
  • Attention : un SIRS peut être responsable d'une fièvre, la présence d'une fièvre n'est donc pas synonyme d'infection.

• Indication à la CPRE en urgence uniquement en cas d'angiocholite associée,
• Cholécystectomie systématique :
  • Pancréatite non sévère : le plus vite possible, si possible avant la reprise de l'alimentation et au cours de la même hospitalisation,
  • Pancréatite sévère : souvent différée.

• Recherche et traitement de complications aiguës liées à la consommation d'alcool (voir fiche),
• Intervention brève en cours d'hospitalisation (voir fiche).

• Jeûne 48 heures,
• En cas de persistance de l'hypertriglycéridémie > 11 mmol/L (10g/L) après 48h de jeûne, discuter l'introduction d'une insulinothérapie,
• Après la phase aiguë, bilan étiologique de l'hypertriglycéridémie et adaptation du régime.