Ostéonécrose aseptique non traumatique
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Sommaire
<p><table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Diagnostic</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="2"> <ul> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">L'ostéonécrose aseptique est une <strong>nécrose de l'épiphyse osseuse</strong>,</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">La tête fémorale est la plus fréquemment touchée (75%), mais d'autres localisations peuvent exister (tête humérale, condyle fémoral, extrémité proximale du tibia, talus, calcanéus…),</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><strong>Les atteintes bilatérales voire multifocales sont fréquentes.</strong></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td> <td> <ul> <li>Prédominance masculine,</li> <li>Plus fréquent entre 20 et 60 ans.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Iatrogènes :</strong> <ul> <li aria-level="2">Corticothérapie (micro-embols lipidiques et cytotoxicité sur les ostéocytes), <ul> <li aria-level="3">Risque majoré si voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, bolus, forte dose (≈ > 0.5 mg/kg),</li> <li aria-level="3">Apparition dans les 2 à 6 mois suivant le début de la corticothérapie,</li> </ul> </li> <li aria-level="2">Greffe d’organe, greffe de moelle hématopoïétique (réaction de <abbr data-tooltip="Greffon contre l'hôte">GVH</abbr> et corticothérapie associée),</li> <li aria-level="2">Chimiothérapie (cytotoxicité sur les ostéocytes),</li> </ul> </li> <li aria-level="3"><strong>Hématologiques :</strong> <ul> <li aria-level="2">Drépanocytose SS, <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (crises vaso-occlusives),</li> <li aria-level="2">Maladie de Gaucher (compression extravasculaire par prolifération cellulaire intra-médullaire),</li> <li aria-level="3">+/- Histiocytose</li> </ul> </li> <li aria-level="3"><strong>Métaboliques :</strong> <ul> <li aria-level="2">Éthylisme aigu ou chronique (micro-embols lipidiques, cytotoxicité sur les ostéocytes),</li> <li aria-level="2">Dyslipidémie (micro-embols lipidiques, lipidose intra-médullaire),</li> <li aria-level="2">Syndrome de Cushing,</li> <li aria-level="2">Cytostéatonécrose sur pancréatite ou cancer du pancréas,</li> <li aria-level="2">Diabète (lipidose intra-médullaire),</li> <li>+/- Tabagisme,</li> </ul> </li> <li aria-level="3"><strong>Maladies auto-immunes systémiques :</strong> <ul> <li aria-level="2">Syndrome des antiphospholipides (<abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>) (occlusions vasculaires),</li> <li aria-level="2">Lupus érythémateux systémique (corticoïdes, <abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>),</li> </ul> </li> <li aria-level="3"><strong>Autres :</strong> <ul> <li aria-level="2">Grossesse (effet hormonal, hypercoagulabilité de la grossesse),</li> <li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>,</li> <li aria-level="2">Dysbarique : variation de pression (plongée sous-marine, travailleurs en milieu hyperbare) (micro-embols gazeux),</li> <li aria-level="2">Thrombophilie (état d’hypercoagulabilité).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td> <td> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Douleur :</span><br /> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Mécanique, </span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Apparaissant souvent à distance de l'installation de la nécrose,</span></li> <li>Parfois absente,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Ostéonécrose coxo-fémorale : douleur localisée au pli de l'aine (parfois plus postérieure) +/- irradiation à la cuisse ou au genou,</span></li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Impotence fonctionnelle liée à la douleur.</span></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td> <td> <ul> <li>Mobilisation douloureuse de l'articulation mais <strong>peu ou pas limitée</strong> à la phase initiale,</li> <li>Recherche d'un facteur de risque (voir ci-avant) : recherche de splénomégalie, syndrome anémique, saignement cutanéo-muqueux.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/osteonerose-aseptique-bilan-biologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="2"> <ul> <li style="text-align: left;">Non nécessaire en cas de cause évidente, notamment de corticothérapie,</li> <li style="text-align: left;">Contenu (<a href="/ordonnances-types/osteonerose-aseptique-bilan-biologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, </span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr></span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Créatinine,</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Bilan hépatique,</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Facteur antinucléaire">FAN</abbr> (et anti-<abbr data-tooltip="Acide désoxyribonucléique">ADN</abbr> natif si <abbr data-tooltip="Facteur antinucléaire">FAN</abbr> positifs),</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Recherche de <abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>,</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Exploration d’une anomalie lipidique,</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Glycémie à jeun,</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>.</span></li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></td> </tr> <tr> <td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Radiographies<br />(<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td> <ul> <li>Peuvent être normales au début,</li> <li>Signes évocateurs : <ul> <li>Plage d'hyperclarté au sein de l'épiphyse et plage d'opacité pouvant circonscrire la plage d'hyperclarté, puis</li> <li>Fracture sous-chondrale : fine clarté sous-chondrale "en coquille d’œuf" suivie d'une perte de sphéricité avec apparition d'un méplat de la tête fémorale, puis</li> <li>Signes d'arthrose secondaire,</li> </ul> </li> <li>Classification radiologique d'Arlet et Ficat pour l'ostéonécrose des têtes fémorales (<abbr data-tooltip="Ostéonécrose Aseptique de la Tête Fémorale">ONTF</abbr>) (<a href="/liens-utiles/classification-radiologique-de-arlet-et-ficat" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) : <ul> <li aria-level="3">Stade 0 : radiographie normale, asymptomatique,</li> <li aria-level="3">Stade I : radiographie normale, douleur,</li> <li aria-level="3">Stade II : ostéopénie, ostéosclérose localisée circonscrivant la lésion, sans effondrement de la tête fémorale,</li> <li aria-level="3">Stade <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr> : effondrement : fracture sous-chondrale avec signe de la coquille d'œuf (IIIa) puis aplatissement/déformation de la tête fémorale (IIIb),</li> <li aria-level="3">Stade <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : coxarthrose secondaire.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td id="refer2c" style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr><br />(<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="3">Nécessaire au diagnostic si les radiographies sont normales,</li> <li aria-level="3">Inclure des coupes coronales du bassin si suspicion d'<abbr data-tooltip="Ostéonécrose Aseptique de la Tête Fémorale">ONTF</abbr> (examen des 2 hanches),</li> <li>Discuter l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> corps entier si suspicion d'ostéonécrose multifocale (atteinte des 2 hanches, corticothérapie forte dose, infarctus osseux également connus),</li> <li aria-level="3">Signes évocateurs : <ul> <li aria-level="3">Zone nécrosée gardant initialement un signal graisseux devenant secondairement hétérogène et évoluant vers l’hyposignal T1,</li> <li aria-level="3">Liseré péri-nécrotique allant <strong>de la corticale à la corticale </strong>et circonscrivant en carte de géographie la lésion nécrotique : <ul> <li aria-level="3">En hyposignal T1 et signal T2 variable selon le degré de calcification de l’os (hyperT2 puis hypoT2),</li> <li aria-level="3">Parfois doublé par un trait parallèle en hypersignal T2 ou STIR (double ligne de Mitchell) au contact de la nécrose,</li> </ul> </li> <li aria-level="3">+/- Épanchement intra-articulaire voire œdème médullaire péri-lésionnel au stade initial. Un œdème important situé sous la lésion nécrosée est un signe de mauvais pronostic, pouvant indiquer l'existence d'une fracture sous-chondrale.</li> </ul> </li> <li aria-level="3">Classification de la Japanese Investigation Committee pour l’<abbr data-tooltip="Ostéonécrose Aseptique de la Tête Fémorale">ONTF</abbr> (<abbr data-tooltip="Japanese Investigation Committee">JIC</abbr>) (<a href="/liens-utiles/classification-de-la-japanese-investigation-committee-pour-lontf" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) évalué en séquence T1 : <ul> <li aria-level="3">Stade selon l’importance de nécrose atteignant la surface de zone portante de la tête fémorale :</li> <li aria-level="3">Stade A = nécrose <⅓ de la zone portante,</li> <li aria-level="3">Stade B = nécrose <⅔ de la zone portante,</li> <li aria-level="3">Stade <abbr data-tooltip="1ère vertèbre cervicale">C1</abbr> = nécrose >⅔ de la zone portante,</li> <li aria-level="3">Stade <abbr data-tooltip="2ème vertèbre cervicale">C2</abbr> = nécrose de 100% de la zone portante.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td> <td>Si <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> non réalisable <ul> <li aria-level="2">Scintigraphie osseuse au Tc99m : <ul> <li aria-level="3">Permet d'analyser l’ensemble du squelette à la recherche d'éventuelles autres localisations,</li> <li aria-level="3">Moins sensible que l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>,</li> </ul> </li> <li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> : <ul> <li aria-level="3">Plus performant que la radiographie pour identifier un début d’effondrement de l’épiphyse (à vérifier lorsque stade 2 radiographique),</li> <li aria-level="3">Également indiqué <strong>avant une chirurgie </strong>(<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-bilan-pre-operatoire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Complications</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: left;" colspan="2"> <ul> <li>Fracture sous-chondrale responsable d'un effondrement de l'épiphyse, <ul> <li aria-level="2">Plus à risque si articulation portante et zone de nécrose étendue,</li> <li aria-level="2">Survient en général dans les 2 ans suivant l’ostéonécrose,</li> <li aria-level="2">Douloureuse ou asymptomatique,</li> </ul> </li> <li aria-level="2">Puis arthrose secondaire précoce et sévère.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Autres causes d’ostéonécrose</strong></td> <td> <ul> <li>Ostéonécrose vasculaire d’origine <strong>traumatique</strong> (suite à une fracture ou à une luxation),</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ostéonécrose septique,</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ostéoradionécrose (induite par la radiothérapie),</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ostéochimionécrose (induite par les anti-résorbeurs osseux, anti-<abbr data-tooltip="Facteur de croissance endothélial vasculaire">VEGF</abbr>…),</span></li> <li><span style="font-weight: 400;">Nécroses avasculaires d’origine micro-traumatique :</span> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">De l'os naviculaire (maladie de Köhler),</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">De la tête métatarsienne (maladie de Freiberg),</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Du sésamoïde métatarsien (maladie de Renander),</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Du lunatum (maladie de Kienböck), </span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Du scaphoïde (maladie de Preiser),</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Vertébrale lors des fractures vertébrales (pseudarthrose avec phénomène de vide intra-vertébral),</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Ostéonécrose spontanée du genou (<abbr data-tooltip="Spontaneous osteonecrosis of the knee">SONK</abbr> lésion).</span></li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Autres causes de syndrome d’œdème médullaire de la tête fémorale</strong></td> <td> <ul> <li aria-level="2">Fracture de contrainte sous chondrale,</li> <li aria-level="2">Syndrome douloureux régional complexe,</li> <li aria-level="2">Ostéoporose ou œdème transitoire de hanche,</li> <li aria-level="2">Contusion post-traumatique,</li> <li aria-level="2">Coxarthrose destructrice rapide.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer2" style="margin-left: auto; margin-right: auto;" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Prise en charge de l'ostéonécrose de la tête fémorale</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="2"> <ul> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">L’objectif du traitement est de prévenir la fracture sous chondrale et l’effondrement de la tête fémorale,</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">La prise en charge est ainsi guidée par l’imagerie qui estime le risque d’effondrement de la tête fémorale,</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Les stades I à <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> correspondent à la classification radiographique de Arlet et Ficat (voir <a href="#refer2b">tableau 1</a>),</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Les stades A à <abbr data-tooltip="2ème vertèbre cervicale">C2</abbr> correspondent à la classification <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> de la Japanese Investigation Committee de l'<abbr data-tooltip="Ostéonécrose Aseptique de la Tête Fémorale">ONTF</abbr> (voir <a href="#refer2c">tableau 1</a>).</span></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement spécifique</strong></td> </tr> <tr> <td> <p style="text-align: center;"><strong>Stade 0<br />-<br /></strong><strong>Ostéonécrose </strong><strong>asymptomatique</strong></p> </td> <td> <p><span style="font-weight: 400;">Abstention thérapeutique (recommandations actuelles quelle que soit la surface atteinte).</span></p> </td> </tr> <tr> <td> <p style="text-align: center;"><strong>Stade I/II et A<br />-<br /></strong><strong>Surface atteinte < 15% de la surface totale de tête fémorale</strong></p> </td> <td> <p>Décharge antalgique à suivre le plus rigoureusement possible durant 6 à 8 semaines et contrôle radiographique au décours :</p> <ul> <li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-cannes-anglaises-et-hbpm" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance cannes anglaises et thromboprophylaxie</a>,</li> <li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-hbpm-preventive-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> injection d'<abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr></a>,</li> <li>+/- <a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-surveillance-des-plaquettes-traitement-par-hbpm" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance de surveillance plaquettaire</a> (contexte de traumatisme sévère, de chirurgie récente, ou d'exposition à une <abbr data-tooltip="Héparine non fractionnée">HNF</abbr> ou à une <abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr> dans les 6 derniers mois),</li> <li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-radiographies-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance de radiographie de contrôle</a>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td> <p style="text-align: center;"><strong>Stade I/II et B (voir <abbr data-tooltip="1ère vertèbre cervicale">C1</abbr>)</strong><strong><br />-<br /></strong><strong>Surface atteinte < 30% de la surface totale de tête fémorale</strong></p> </td> <td> <ul> <li><strong>Traitement chirurgical conservateur : </strong> <ul> <li><span style="font-weight: 400;"><strong>Forage cervico-céphalique</strong> :</span> <ul> <li aria-level="2">Objectif : diminuer la douleur en retirant l’hyperpression intra-médullaire et prévenir le risque d’effondrement,</li> <li aria-level="2">Doit être précoce,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Modalités :</span> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Forage simple, ou</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Forage associé à u</span><span style="font-weight: 400;">ne greffe osseuse (vascularisée ou non), voir à une i</span><span style="font-weight: 400;">njection de moelle osseuse, de <abbr data-tooltip="Bone Morphogenetic Protein">BMP</abbr> (cytokine), de cellules souches mésenchymateuses, de <abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr>...</span></li> </ul> </li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ou ostéotomie de décharge :</span> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Objectif : décharger la zone portante,</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Opération lourde, peu réalisée en pratique,</span></li> </ul> </li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Décharge antalgique dans l’attente du geste et à poursuivre durant 6 à 8 semaines après le forage : <ul> <li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-cannes-anglaises-et-hbpm" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance cannes anglaises et thromboprophylaxie</a>,</li> <li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-hbpm-preventive-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> injection d'<abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr></a>,</li> <li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-surveillance-des-plaquettes-traitement-par-hbpm" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance de surveillance plaquettaire</a>,</li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Suivi : <ul> <li>Contrôle radiographique à réaliser à 2 mois (<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-radiographies-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>Pas de nécessité de contrôle de l’<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (la nécrose n’évolue plus une fois constituée).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td> <p style="text-align: center;"><strong>Stade I/II et ≥ <abbr data-tooltip="1ère vertèbre cervicale">C1</abbr><br /></strong><strong>-<br />Surface atteinte > 30% de la surface totale de tête fémorale</strong></p> <p style="text-align: center;"><strong>OU</strong></p> <p style="text-align: center;"><strong>Stade <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr>/<abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr><br />-<br />Perte de sphéricité</strong></p> </td> <td> <ul> <li><strong>Traitement chirurgical :</strong> <ul> <li><span style="font-weight: 400;">Surfaçage :</span> <ul> <li>Indiqué chez le sujet jeune afin de retarder la <abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> si le cartilage acétabulaire est intacte,</li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Efficacité comparable à la <abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> sur le court terme,</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Risque : douleur, fracture, usure acétabulaire,</span></li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ou <strong>prothèse totale de hanche</strong>,</span></li> </ul> </li> <li>Décharge antalgique dans l’attente du geste : <ul> <li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-cannes-anglaises-et-hbpm" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance cannes anglaises et thromboprophylaxie</a>,</li> <li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-hbpm-preventive-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> injection d'<abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr></a>,</li> <li aria-level="2">+/- <a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-surveillance-des-plaquettes-traitement-par-hbpm" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance de surveillance plaquettaire</a> (contexte de traumatisme sévère, de chirurgie récente, ou d'exposition à une <abbr data-tooltip="Héparine non fractionnée">HNF</abbr> ou à une <abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr> dans les 6 derniers mois),</li> <li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-radiographies-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance de radiographie de contrôle</a>.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures associées</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td> <td> <ul> <li>Éducation (<a href="/recommandations/osteonecrose-aseptique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li> <li>Antalgiques simples en cas de douleur (<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-paracetamol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>Éviter la consommation d'alcool,</li> <li>Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires (notamment d'une dyslipidémie (voir <a href="/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li>Prise en charge des facteurs de risque d'ostéonécrose (voir <a href="#refer1d">tableau 1</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Traitement médicamenteux et autres techniques</strong></td> <td> <p><strong>Aucun des traitements suivants n'a prouvé son efficacité </strong>sur l'évolution de l'ostéonécrose, ils n'ont pas d'intérêt comme traitement spécifique de l'ostéonécrose :</p> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Bisphosphonates,</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Statines, anticoagulants,</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Caisson hyperbare,</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ondes de choc,</span></li> <li><span style="font-weight: 400;">Champs magnétiques pulsés.</span></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres localisations</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="2"> <ul> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Forages possibles de la tête humérale, des condyles fémoraux ou du talus, mais peu réalisés en pratique,</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><strong><span style="font-weight: 400;">Prothèse intermédiaire d’</span><span style="font-weight: 400;">épaule réalisable chez le sujet jeune avec gêne sans atteinte de la glène.</span></strong></li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Infarctus osseux</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Infarctus osseux</th> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Touchent la région métaphysaire,</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Partagent les mêmes facteurs de risques que l'ostéonécrose (voir ci-<a href="#refer1d">avant</a>) à laquelle ils peuvent s'associer,</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Asymptomatiques le plus souvent mais peuvent être douloureux,</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Radiographies :</span> <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Aspect classique "en volutes de fumée",</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">+/- Signes indirects : appositions périostées linéaires,</span></li> </ul> </li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Pas de prise en charge spécifique en dehors de la prise en charge des facteurs de risque éventuels.</span></li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table></p>
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Sources et recommandations
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