Névralgie du trijumeau

Classifications

• Névralgies trigéminales classiques (NTC) : le plus souvent liées à un conflit vasculo-nerveux,
• Névralgies trigéminales douloureuses (NTD) : souvent secondaires à une lésion du nerf, bilan étiologique nécessaire.

• Sujet > 60 ans,
• Salves fréquentes (5 à 10 par jour).

Douleurs présentant au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes :

• Sous forme de crises paroxystiques durant d’une fraction de seconde à 2 minutes,
• Intensité sévère (parfois décrite comme insupportable),
• À type de décharges électriques, de coups de poignard, d'élancements ou de piqûres,
• Provoquées par des stimuli inoffensifs sur le côté atteint du visage (zones gâchettes) : par exemple un effleurement, la parole, le rire, une mimique, la mastication...

• Troubles sensitifs persistants entre les crises,
• Décharges peu intenses,
• Surdité ou problème auditif,
• Faible réponse à la carbamazépine,
• Notion d'une atteinte de la peau ou présences de lésions orales,
• Fond douloureux avec paresthésies et hypoesthésie (neuropathie douloureuse),
• Atteinte isolée de la branche ophtalmique (V1),
• < 40 ans,
• Névrite optique,
• Antécédents familiaux de sclérose en plaques,

• IRM 3 Tesla (ordonnance),
• 3 séquences en coupes axiales :
  • T1 3D avec Gadolinium,
  • T2 3D haute résolution,
  • Angio-IRM 3D TOF.

• Conflit vasculo-nerveux (sa présence ne permet pas à elle seule de poser le diagnostic de NTC, son absence ne permet pas de l'exclure),
• Étiologie de névralgie secondaire du trijumeau.

• Éducation (version imprimable),
• Psychothérapie de soutien si nécessaire,
• +/- Association de patients,

• 1^ère intention : carbamazépine (voir ci-après),
• 2^e intention (sur avis spécialisé) :
  • Oxcarbazépine,
  • Lamotrigine,
  • Gabapentine,
  • Toxine botulique,
  • Prégabaline,
  • Baclofène,
  • Phénytoïne.

Généralités

• La carbamazépine est efficace (soulagement initial complet dans 70% des cas) mais au prix d'effets secondaires fréquents (40-60% des patients) et parfois graves,
• L'aide d'un spécialiste peut être utile.
• Le niveau de preuve de l'efficacité est modéré.

Femme susceptible d'avoir des enfants

Risque tératogène et de troubles neurocomportementaux importants chez l’enfant :

• À éviter chez la femme susceptible d'avoir des enfants et contre-indiquée chez la femme enceinte,
• Test de grossesse avant la 1e prescription,
• Utilisation d'une contraception efficace durant le traitement et jusqu'à 2 semaines après l'arrêt de celui-ci (risque d'échec de la contraception hormonale en cas de co-prescription de carbamazépine),
• Dispensation du médicament conditionné à la fourniture d'une attestation datant de moins de 1 an et cosignée avec la patiente, en plus de la prescription, pour toutes les femmes susceptibles d'avoir des enfants ou enceintes.

Posologie initiale

Posologie maximale

Protocole d'augmentation

• Augmentation progressive des doses jusqu'à suppression de la douleur,
• Puis diminution progressive des doses jusqu'à la plus petite dose efficace (en général 400-600 mg/j),
• Pas d'arrêt brutal du traitement.

Effets indésirables fréquents

• Vertiges,
• Ataxie,
• Somnolence,
• Fatigue,
• Idées suicidaires,
• Induction enzymatique puissant (pilules contraceptives, antirétroviraux, AVK, anti-HTA...),
• Tératogénicité chez la femme enceinte.

Effets indésirables graves

• Aplasie,
• Syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson,
• Réaction d'hypersensibilité systémique.

Contre-indications

• Allergie,
• Bloc auriculo-ventriculaire,
• ATCD d'hypoplasie médullaire,
• ATCD de porphyrie hépatique,
• Traitement par certains antirétroviraux et azolés.

Surveillance

• Bilan préthérapeutique : NFS + bilan hépatique (ordonnance),
• Suivi : NFS + bilan hépatique /semaine le premier mois et devant tout nouveau symptôme (ordonnance).