Neutropénie fébrile chez les adultes traités pour un cancer solide ou hématologique - Urgences

• Fièvre : température ≥ 38,3°C à 1 reprise ou ≥ 38°C à 2 reprises à 1h d'intervalle,
• Neutropénie : PNN < 500/mm³ (<0.5 G/L) ou baisse attendue en dessous de ce seuil.

• Recherche d'un foyer infectieux, notamment :
  • Cutané :
    • Voies veineuses périphériques (VVC) ou centrale (VVP),
    • Examen systématique de la bouche et de la marge anale,
    • Ensemble du revêtement cutané,
  • Abdominal,
  • Pulmonaire,
  • ORL,
  • Neuroméningé,
• Recherche de signes de sepsis,
• Déterminer la nature du cancer, la date de la dernière chimiothérapie, si le patient est allogreffé de moëlle osseuse, et la prise éventuelle de G-CSF,
• Recherche d'une colonisation connue par une bactérie multi-résistante (BMR).

• Baisse de la sensibilité des examens complémentaires en cas de neutropénie (foyers parfois non visibles en imagerie, absence d'hypercellularité en cas de méningite...),
• Vérifier l'hémostase si une ponction lombaire est envisagée,
• Bilan à compléter en cas de point d'appel clinique ou de signes de gravité

• Systématique (ordonnance) :
  • Hémocultures avant toute antibiothérapie : idéalement 2 paires prélevées à des sites différents (si présence d'une VVC, prélever des hémocultures couplées en périphérie et sur la VVC),
  • NFS,
  • TP, TCA, fibrinogène,
  • Ionogramme sanguin, créatinine,
  • BHC,
  • CRP,
  • ECBU,
• Sur point d'appel :
  • Diarrhée : coproculture et recherche de C. difficile,
  • Signes neuroméningés : ponction lombaire (après vérification de l'hémostase),
  • Signes pulmonaires : ECBC (analyse bactériologique et mycologique), +/- LBA, +/- PCR virales (grippe, COVID-19), +/- antigénémie galactomannane, +/- β-D-glucane,
  • Lésions vésiculo-pustuleuses : prélèvements cutanéo-muqueux (PCR HSV et/ou VZV).

Présence d'au moins 1 des critères suivants :

• Score MASCC < 21 (score), ou
• Durée de la neutropénie attendue ≥ 7 jours (notamment leucémie aiguë ou allogreffe), ou
• Présence de comorbidités sévères, ou
• Présence de signe de gravité clinique ou de défaillance d'organe.

Présence de tous les critères suivants :

• Score MASCC ≥ 21 (score), ET
• Durée de la neutropénie attendue < 7 jours, ET
• Absence de comorbidité sévère, ET
• Absence de signe de gravité.

• Débutée <1h après l'admission, et après réalisation des hémocultures,
• Se référer au protocole local si celui-ci existe, et à l'épidémiologie locale (prévalence des infections à BMR),
• Rechercher si le patient a un antécédent de prélèvement positif à BMR et adapter le traitement en conséquence.

En l'absence de point d'appel, d'antécédent de prélèvement positif à BMR et d'allergie :

• β-lactamine à large spectre pour tous : 
  • Pipéracilline-Tazobactam, ou
  • Céfépime, ou
  • Imipénème ou Méropénème (en présence de facteur de risque d'infection à BLSE : notamment un antécédent de prélèvement positif à BLSE, une forte prévalence locale des infections à BLSE, des hospitalisations récentes, une prise récente d'antibiothérapie à large spectre...),
• En plus de la β-lactamine, selon le contexte :
  • Signes de gravité : ajout d'un aminoside,
  • Cathéther à demeure (Picc-line, PAC..) avec signes d'infection :
    • Prélèvements d'hémocultures simultanées périphériques et sur le cathéter à demeure,
    • Ajout de vancomycine, de daptomycine (sauf en cas de pneumopathie), ou de teicoplanine,
  • Dermo-hypodermite : ajout de vancomycine,
  • Pneumopathie : ajout d'un macrolide ou d'une fluoroquinolone, et :
    • Si arguments pour une pneumocystose (désaturation, images évocatrice à la TDM, traitement par corticoïdes, chimiothérapie par analogues de la purine, hémopathie maligne, transplantation d'organes sous immunosupresseur, VIH avec CD4<200/mm³) :
      • Prélèvements respiratoires (LBA et/ou expectoration induite) pour examen direct et/ou PCR, β-D-glucane,
      • Traitement par trimethoprim-sulfamethoxazole sans attendre les résultats des prélèvements,
    • Si arguments en faveur d'une aspergillose pulmonaire (images évocatrices au scanner, greffe de moëlle osseuse, neutropénie ≥ 7 jours et/ou PNN < 100/mm³) :
      • TDM thoracique en coupes fines, LBA, antigène galactomannane,
      • Traitement par amphotéricine B liposomale ou voriconazole,
  • Infection abomino-pelvienne : ajout de métronidazole si la β-lactamine choisie n'est ni la pipéracilline-tazobactam, ni l'imipénème,
  • Lésions vésiculaires cutanées :
    • Prélèvement pour PCR HSV et/ou PCR VZV,
    • Ajout d'aciclovir (ou de ganciclovir si CMV fortement suspecté).

• Hospitalisation avec isolement protecteur,
• Prévenir le service prenant en charge le patient dès que possible,
• Réévaluer l'antibiothérapie à 48-72h +/- avis infectiologique.

Prise en charge ambulatoire envisageable si l'ensemble des critères suivants sont réunis :

• Patient à bas risque (voir ci-avant), ET
• Absence d'argument pour une infection à BMR non sensible à l'antibiothérapie orale (rechercher notamment un antécédent de prélèvement positif à BMR, une forte prévalence locale des infections à BMR, des hospitalisations récentes, une prise récente d'antibiothérapie à large spectre...), ET
• Score CISNE ≤ 2 (score, en anglais) en cas de cancer solide, ET
• Accord du médecin référent (hématologue/oncologue) , ET
• Contexte psychosocial favorable :
  • Possibilité de se rendre aux urgences 24h/24 en ≤ 1 heure, ET
  • Présence d'un proche ou aidant à domicile 24h/24, ET
• Absence de doute sur la possibilité de prendre les traitements par voie orale (absence de troubles digestifs) et sur la compliance, ET
• Absence d'allergie contre-indiquant la prise du traitement oral, ET
• Absence d'argument pour une infection nécessitant une antibiothérapie spécifique par voie IV (notamment une infection de VVC ou une pneumopathie),
• Absence de prophylaxie par fluoroquinolone et absence de prise de fluoroquinolone dans les 6 derniers mois.

Attention : cette règle ne se substitue pas au jugement clinique, une hospitalisation reste justifiée en cas de doute ou de présence d'autres éléments nécessitant une hospitalisation.

• 1^ère dose administrée dès que possible, après réalisation des hémocultures et avant la sortie du patient,
• Fluoroquinolone + amoxicilline/acide clavulanique (ordonnance). Ne pas mettre de fluoroquinolone en probabiliste, en cas de prophylaxie par fluoroquinolone ou de traitement par fluoroquinolones dans les 6 mois précédents (hospitaliser le patient),
• Réévaluation systématique à 48 heures :
  • Récupération des résultats des prélèvements,
  • Adaptation de l'antibiothérapie si besoin (avis spécialisé),
  • Hospitalisation en cas de persistance de la fièvre,
• Arrêt de l'antibiothérapie :
  • ≥ 48h après obtention de l'apyrexie, ET
  • Patient asymptomatique, ET
  • PNN ≥ 500/mm³, ET
  • Absence de foyer infectieux identifié.

• +/- Surveillance au SAU pendant au moins 4 heures avant le retour à domicile,
• Information du patient incluant les motifs devant conduire à reconsulter en urgence (version imprimable),
• Paracétamol uniquement en cas de fièvre gênante et après vérification de la température.