Hypernatrémie

• Soif,
• Sécheresse muqueuse (face interne des joues),
• Perte de poids,
• Troubles neurologiques = signes de GRAVITÉ, corrélés au degré de l'hypernatrémie et à sa rapidité d'installation :
  • Fièvre centrale,
  • Crise convulsive,
  • Hémorragie cérébro-méningée, hématomes sous-duraux, thrombose veineuse cérébrale,
  • Troubles du comportement (irritabilité),
  • Somnolence,
  • Asthénie,
  • Coma.

• Na⁺ > 145 mmol/L,
• Osmolarité plasmatique > 300 mOsm/L (calculateur),
  • Urée non nécessaire au calcul,
  • Prendre le résultat d'osmolarité efficace, et non d'osmolarité calculée.

• Clinique :
  • Prise de poids,
  • Œdèmes périphériques,
  • Épanchement des séreuses (ascite, épanchement pleural et/ou péricardique),
  • Œdème pulmonaire,
  • HTA,
• Biologique : signes d'hémodilution :
  • Anémie,
  • Hypoprotidémie.

Apport excessif en NaCl (bain de dialyse, perfusion de solutés hypertoniques, intoxication au sel, noyade en eau de mer).

Déshydratation extracellulaire associée
(déshydratation globale)

• Clinique :
  • Perte de poids,
  • Hypotension orthostatique, puis hypotension de repos (choc hypovolémique dans les cas les plus sévères),
  • Tachycardie,
  • Veines périphériques plates,
  • Pli cutané persistant,
• Biologique : signes d'hémoconcentration :
  • Élévation de l'hématocrite (>50%),
  • Hyperprotidémie,
  • Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.

Mesurer la natriurèse (ordonnance) :

• Perte extra-rénale (Natriurièse < 10 mmol/L)
  • Sueurs excessives, coup de chaleur,
  • Pertes digestives : vomissement, diarrhée, fistule, 3^ème secteur,
• Perte rénale (Natriurèse > 20 mmol/L)
  • Diurèse osmotique : diabète sucré, perfusion de mannitol, hypercalcémie,
  • Syndrome de levée d'obstacle,
  • Alimentation hyperprotéinée (erreur de reconstitution du lait infantile)

Secteur extracellulaire normal
(déshydratation intracelluaire pure)

• Mesure de l'osmolarité urinaire :
  • Ordonnance,
  • Calcul de l'osmolarité urinaire :
    • Calculateur,
    • Mettre 0 pour la glycosurie,
• Éiologies :
  • Diabète insipide (tableau 3) :
    • Signes évocateurs :
      • U/P osm ≤ 1,
      • Polyurie,
    • Étiologies :
      • Centrales,
      • Néphrogéniques,
  • Déficit d'apport en eau ou pertes insensibles d'eau :
    • Signes évocateurs :
      • U/P osm > 1,
      • Pas de polyurie,
    • Étiologies :
      • Déficit d'apport :
        • Nouveau-né,
        • Sujet âgé,
        • Coma,
        • Absence d'eau...
      • Pertes insensibles d'eau :
        • Cutanée : coup de chaleur, brûlure,
        • Respiratoire : polypnée, hyperventilatoin prolongée, hyperthermie,
        • Digestive : diarrhée osmotique.

Calculateur.

• Traitement étiologique,
• Traitement symptomatique = apport d'eau per os,
  • La correction doit être progressive si l'hypernatrémie est chronique : ne pas dépasser 10 mmol/L/j de baisse de la natrémie (risque d'œdème cérébral et de convulsions),
  • Surveillance rapprochée de la natrémie,
• Traitement préventif : accès libre à l'eau.

• Adresser le patient aux urgences,
• Correction progressive (surtout si hypernatrémie chronique, risque d'œdème cérébral) :
  • Natrémie cible : 145 mmol/L, 
  • Vitesse maximale de baisse de la natrémie :
    • Hypernatrémie aiguë : 2 mmol/L/h jusqu’à 145 mmol/L, 
    • Hypernatrémie chronique : 1 mmol/L/h, sans dépasser 10 mmol/L/j,
    • Enfant : 0,5 mmol/L/h, sans dépasser 12 mmol/L/j. Natrémie cible de 145 mmol/L.
  • Déshydratation globale : correction volémie avec soluté salé hypotonique (NaCl 0,45% ou association NaCl0,9% et G5%),
  • Déshydratation intra celullaire pure : eau de boisson (PO) ou solutés glucosés G5% ou G2,5%,
  • Hyperhydratation extracelullaire associée : diurétique + eau pure (PO) ou soluté hypotonique (glucosé ou salé).

• Syndrome polyuro-polydipsique,
• Absence d'argument pour polyurie osmotique (diabète sucré (glycosurie) ou traitement par mannitol).

Biologique
(ordonnance)

• Polyurie hypotonique (U/P osm ≤ 1),
• Hyperosmolarité plasmatique (voir tableau 1),
• Osmolarité urinaire < 300 mOsm/L : calculateur  (mettre 0 pour la glycosurie).

• En milieu spécialisé,
• Épreuve de restriction hydrique (si tableau atypique) : diagnostic positif de diabète insipide,
• Test à l'ADH exogène (ddAVP) : permet de différencier diabète insipide central ou néphrogénique.

Diabète insipide central
(défaut de sécrétion d'ADH)

• Traumatisme hypophysaire,
• Post-chirurgical (chirurgie d'adénome hypophysaire),
• Ischémique,
• Néoplasique :
  • Pinéalome,
  • Métastases,
  • Craniopharyngiome,
• Granulome hypophysaire :
  • Sarcoïdose,
  • Histiocytose,
• Infectieuse :
  • Encéphalite,
  • Méningite,
• Génétique,
• Idiopathique.

Diabète insipide néphrogénique
(réponse rénale à l'ADH diminuée ou abolie)

• Acquis,
• Médicamenteux :
  • Lithium,
  • Amphotéricine B,
  • Tolvaptan,
• Insuffisance rénale,
• Néphropathie interstitielle :
  • Amylose,
  • Syndrome de Gougerot-Sjögren
  • Néphrocalcinose
• Altération du gradient cortico-papillaire,
  • Syndrome de levée d'obstacle,
  • Traitement diurétique,
• Métabolique :
  • Hypercalcémie,
  • Hypokaliémie,
• Génétique : mutation du récepteur rénal de la vasopressine.