Hypernatrémie

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Soif,</strong></li><li>Sécheresse muqueuse (face interne des joues),</li><li>Perte de poids,</li><li>Troubles neurologiques = <strong>signes de GRAVITÉ</strong>, corrélés au degré de l'hypernatrémie et à sa rapidité d'installation :<ul><li>Fièvre centrale,</li><li>Crise convulsive,</li><li>Hémorragie cérébro-méningée, hématomes sous-duraux, thrombose veineuse cérébrale,</li><li>Troubles du comportement (irritabilité),</li><li>Somnolence,</li><li>Asthénie,</li><li>Coma.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br/>(<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-bilan-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Na⁺ &gt; 145 mmol/L,</li><li>Osmolarité plasmatique &gt; 300 mOsm/L (<a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-plasmatique" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),<ul><li>Urée non nécessaire au calcul,</li><li>Prendre le résultat d'osmolarité efficace, et non d'osmolarité calculée.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3" style="text-align: center;"><strong>Diagnostic étiologique<br/></strong></th></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Évaluation du secteur extracellulaire</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;">-</td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Éléments évocateurs</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperhydratation extracellulaire associée</strong><br/><br/></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>Prise de poids,</li><li>Œdèmes périphériques,</li><li>Épanchement des séreuses (ascite, épanchement pleural et/ou péricardique),</li><li>Œdème pulmonaire,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>,</li></ul></li><li>Biologique : signes d'hémodilution :<ul><li>Anémie,</li><li>Hypoprotidémie.</li></ul></li></ul></td><td><p>Apport excessif en <abbr data-tooltip="Chlorure de sodium">NaCl</abbr> (bain de dialyse, perfusion de solutés hypertoniques, intoxication au sel, noyade en eau de mer).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Déshydratation extracellulaire associée<br/></strong><strong>(déshydratation globale)</strong></p></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>Perte de poids,</li><li>Hypotension orthostatique, puis hypotension de repos (choc hypovolémique dans les cas les plus sévères),</li><li>Tachycardie,</li><li>Veines périphériques plates,</li><li>Pli cutané persistant,</li></ul></li><li>Biologique : signes d'hémoconcentration :<ul><li>Élévation de l'hématocrite (&gt;50%),</li><li>Hyperprotidémie,</li><li>Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.</li></ul></li></ul></td><td><p>Mesurer la natriurèse (<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-deshydratation-extracellulaire-bilan-etiologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :</p><ul><li>Perte extra-rénale <em>(Natriurièse &lt; 10 mmol/L)</em><ul><li>Sueurs excessives, coup de chaleur,</li><li>Pertes digestives : vomissement, diarrhée, fistule, 3^ème secteur,</li></ul></li><li>Perte rénale <em>(Natriurèse &gt; 20 mmol/L)</em><ul><li>Diurèse osmotique : diabète sucré, perfusion de mannitol, hypercalcémie,</li><li>Syndrome de levée d'obstacle,</li><li>Alimentation hyperprotéinée (erreur de reconstitution du lait infantile)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Secteur extracellulaire normal</strong><strong><br/>(déshydratation intracelluaire pure)</strong></p></td><td style="text-align: center;">Absence des signes évoqués ci-avant.</td><td><ul><li>Mesure de l'osmolarité urinaire :<ul><li><a href="/ordonnances-types/hypernatremie-isolee-bilan-etiologique" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance</a>,</li><li>Calcul de l'osmolarité urinaire :<ul><li><a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" rel="noopener" target="_blank">Calculateur</a>,</li><li>Mettre 0 pour la glycosurie,</li></ul></li></ul></li><li>Éiologies :<ul><li>Diabète insipide (<a href="#refer3">tableau 3</a>) :<ul><li>Signes évocateurs :<ul><li>U/P osm ≤ 1,</li><li>Polyurie,</li></ul></li><li>Étiologies :<ul><li>Centrales,</li><li>Néphrogéniques,</li></ul></li></ul></li><li>Déficit d'apport en eau ou pertes insensibles d'eau :<ul><li>Signes évocateurs :<ul><li>U/P osm &gt; 1,</li><li>Pas de polyurie,</li></ul></li><li>Étiologies :<ul><li>Déficit d'apport :<ul><li>Nouveau-né,</li><li>Sujet âgé,</li><li>Coma,</li><li>Absence d'eau...</li></ul></li><li>Pertes insensibles d'eau :<ul><li>Cutanée : coup de chaleur, brûlure,</li><li>Respiratoire : polypnée, hyperventilatoin prolongée, hyperthermie,</li><li>Digestive : diarrhée osmotique.</li></ul></li></ul></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Calcul du déficit en eau</strong></td><td><p><a href="/liens-utiles/calcul-du-deficit-en-eau" rel="noopener" target="_blank">Calculateur</a>.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypernatrémie modérée et asymptomatique </strong></td><td><ul><li>Traitement étiologique,</li><li>Traitement symptomatique = apport d'eau per os,<ul><li>La correction doit être progressive si l'hypernatrémie est chronique : ne pas dépasser 10 mmol/L/j de baisse de la natrémie (risque d'œdème cérébral et de convulsions),</li><li>Surveillance rapprochée de la natrémie,</li></ul></li><li>Traitement préventif : accès libre à l'eau.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypernatrémie sévère et/ou symptomatique</strong></td><td><ul><li>Adresser le patient aux urgences,</li><li>Correction progressive (surtout si hypernatrémie chronique, risque d'œdème cérébral) :<ul><li>Natrémie cible : 145 mmol/L, </li><li>Vitesse maximale de baisse de la natrémie :<ul><li>Hypernatrémie aiguë : 2 mmol/L/h jusqu’à 145 mmol/L, </li><li>Hypernatrémie chronique : 1 mmol/L/h, sans dépasser 10 mmol/L/j,</li><li>Enfant : 0,5 mmol/L/h, sans dépasser 12 mmol/L/j. Natrémie cible de 145 mmol/L.</li></ul></li><li>Déshydratation globale : correction volémie avec soluté salé hypotonique (<abbr data-tooltip="Chlorure de sodium">NaCl</abbr> 0,45% ou association <abbr data-tooltip="Chlorure de sodium">NaCl0</abbr>,9% et G5%),</li><li>Déshydratation intra celullaire pure : eau de boisson (<abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>) ou solutés glucosés G5% ou G2,5%,</li><li>Hyperhydratation extracelullaire associée : diurétique + eau pure (<abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>) ou soluté hypotonique (glucosé ou salé).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>  </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Diabète insipide</caption><tbody><tr><th colspan="2">Critères diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Absence d'argument pour polyurie osmotique (diabète sucré (glycosurie) ou traitement par mannitol).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologique<br/>(<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-isolee-bilan-etiologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Polyurie hypotonique (U/P osm ≤ 1),</li><li>Hyperosmolarité plasmatique (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Osmolarité urinaire &lt; 300 mOsm/L : <a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>  (mettre 0 pour la glycosurie).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Épreuve de restriction hydrique et test au ddAVP</strong></td><td><ul><li><strong>En milieu spécialisé,</strong></li><li>Épreuve de restriction hydrique (si tableau atypique) : diagnostic positif de diabète insipide,</li><li>Test à l'<abbr data-tooltip="Antidiuretic hormone">ADH</abbr> exogène (ddAVP) : permet de différencier diabète insipide central ou néphrogénique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Diabète insipide central<br/></strong><strong>(défaut de sécrétion d'<abbr data-tooltip="Antidiuretic hormone">ADH</abbr>)</strong></p></td><td><ul><li>Traumatisme hypophysaire,</li><li>Post-chirurgical (chirurgie d'adénome hypophysaire),</li><li>Ischémique,</li><li>Néoplasique :<ul><li>Pinéalome,</li><li>Métastases,</li><li>Craniopharyngiome,</li></ul></li><li>Granulome hypophysaire :<ul><li>Sarcoïdose,</li><li>Histiocytose,</li></ul></li><li>Infectieuse :<ul><li>Encéphalite,</li><li>Méningite,</li></ul></li><li>Génétique,</li><li>Idiopathique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Diabète insipide néphrogénique<br/></strong><strong>(réponse rénale à l'<abbr data-tooltip="Antidiuretic hormone">ADH</abbr> diminuée ou abolie)</strong></p></td><td><ul><li>Acquis,</li><li>Médicamenteux :<ul><li>Lithium,</li><li>Amphotéricine B,</li><li>Tolvaptan,</li></ul></li><li>Insuffisance rénale,</li><li>Néphropathie interstitielle :<ul><li>Amylose,</li><li>Syndrome de Gougerot-Sjögren</li><li>Néphrocalcinose</li></ul></li><li>Altération du gradient cortico-papillaire,<ul><li>Syndrome de levée d'obstacle,</li><li>Traitement diurétique,</li></ul></li><li>Métabolique :<ul><li>Hypercalcémie,</li><li>Hypokaliémie,</li></ul></li><li>Génétique : mutation du récepteur rénal de la vasopressine.</li></ul></td></tr></tbody></table>