Doigt à ressaut

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Tableau 1 - Diagnostic
Diagnostic
Définition
  • Symptomatologie fréquente (2,6% de la population générale),
  • Conflit intermittent ou permanent entre un tendon fléchisseur et sa poulie, à la base du doigt, entraînant un accrochage ou un blocage lors de l’extension du doigt,
  • Mécanisme :
    • Épaississement de la poulie idiopathique ou secondaire à des micro-traumatismes répétés, ou
    • Tendinopathie chronique des fléchisseurs secondaire à une maladie systémique.
Clinique
  • Terrain :
    • Enfants < 8 ans,
    • 2ème pic autour de 50-60 ans avec prédominance féminine,
  • Facteurs de risque / étiologies :
    • Diabète, hypothyroïdie, acromégalie, amylose ou autre maladie de surcharge,
    • Rhumatisme inflammatoire chronique (dont goutte et connectivites),
    • Plus rarement : cicatrice tendineuse secondaire à un traumatisme, tumeur synoviale (ex : tumeur à cellule géante), ou cause infectieuse,
  • Localisation :
    • Enfant : pouce,
    • Adulte : pouce et annulaire, puis majeur par ordre de fréquence,
  • Signes fonctionnels :
    • Gêne fonctionnelle initialement (à prédominance matinale), puis
    • Douleur avec sensation de gonflement palmaire à la base d’un ou plusieurs doigts, puis
    • Blocage intermittent puis permanent avec raideur et impossibilité d'étendre le doigt,
  • Examen physique :
    • Reproduction du ressaut à la réouverture du poing après serrage (mouvement de flexion-extension des doigts),
    • Palpation d’un nodule tendineux douloureux à la face palmaire en regard des MCP, pouvant être mobile avec le mouvement de flexion/extension du doigt,
  • Classification de Quinnell :
    • Grade 0 : mouvement normal,
    • Grade 1 : accrochage sans blocage,
    • Grade 2 : blocage du doigt qui peut être remis en mouvement par un effort du même doigt, sans intervention de l'autre main,
    • Grade 3 : blocage du doigt nécessitant l'utilisation de l'autre main pour rétablir le mouvement,
    • Grade 4 : doigt bloqué en permanence.
Échographie
(ordonnance)
  • Le diagnostic est clinique,
  • Échographie en cas de doute diagnostique :
    • Critères diagnostiques :
      • Épaississement du rétinaculum de la poulie A1 > 0,5 mm, pouvant faire empreinte sur le tendon,
      • Hyperhémie de la poulie au doppler,
      • +/- Tendinopathie du fléchisseur concerné :
        • Épaississement hypoéchogène du tendon en aval de la sténose (doigts longs) ou en amont de la sténose (pouce),
        • Dark tendon sign : anisotropie des fibres tendineuses écrasées sous la poulie,
        • Ténosynovite avec ou sans prise de doppler,
    • Examen dynamique (avec une sonde club de golf) pour reproduire le ressaut :
      • Visualisation dans les derniers degrés d’extension du conflit entre le nodule tendineux et la poulie,
      • Asymétrie de glissement : tendon fléchisseur superficiel glissant moins bien que le tendon fléchisseur profond,
    • Recherche de facteurs favorisants : ténosynovites rhumatismales, tumeur des gaines synoviales, cause infectieuse.
Diagnostics différentiels
  • Ressaut :
    • Rhizarthrose : ressaut sur accrochage des ligaments latéraux,
    • Déformation en col de cygne : blocage de l’IPP en hyperextension en début de flexion du doigt puis, lorsque la traction du fléchisseur profond est suffisante, apparition d'une flexion forcée de l’IPP avec phénomène de ressaut,
    • Luxation/instabilité des extenseurs au dos des MCP, avec désaxation en coup de vent ulnaire des doigts longs provoquant un flessum digital réductible de plusieurs doigts,
    • Hypermobilité articulaire,
  • Autres (absence de phénomène dynamique) : maladie de Dupuytren (nodule non douloureux), cheiro-arthropathie diabétique, slérodactylie….
Complications
  • Très rares cas de rupture tendineuse (en cas de PR, de nodule intra-tendineux, de lésion traumatique du fléchisseur ou d'infiltrations répétées),
  • Forme particulière chez les personnes pratiquant l’escalade : effet corde par rupture de la poulie A2, parfois associée à une rupture de la poulie A4.

 

Tableau 2 - Traitement
Traitement
Mesures communes
  • Éducation (version imprimable),
  • Mise au repos avec arrêt des travaux manuels répétitifs,
  • Attelle d’immobilisation 6 semaines (ordonnance),
  • +/- AINS topique (ordonnance) ou PO (ordonnance),
  • Prise en charge d’une éventuelle étiologie rhumatismale, tumorale ou infectieuse.
Infiltrations de dérivés cotisonés
Section de poulie
Précaution/Contre-indications anatomiques
  • Coup de vent ulnaire : risque de décompensation du coup de vent. Envisager une technique chirurgicale de désépaississement du tendon,
  • Conflit sous A2 en cas de doigt à ressaut ancien : section de poulie A2 non envisageable au risque de rétraction du doigt en flexion.
Sous échographie
  • Très efficace,
  • À éviter sur les 1er et 5ème rayons,
  • Modalités :
    • Sous anesthésie locale,
    • Voie d’abord palmaire, doigts en hyperextension et écartés pour éviter le nerf interdigital,
    • Aiguille 21G,
    • Dilacération de la poulie afin de libérer de l'espace pour permettre au tendon de coulisser,
    • Injection de cortisone après le geste,
  • Suites :
    • Pansement simple pendant 3 jours,
    • Reprise du travail après 7 jours,
  • Complications :
    • Réaction inflammatoire survenant après 3-4 semaines,
    • Lésions tendineuses ou nerveuses,
    • Hématome, infection (exceptionnel),
  • Ordonnance :
Chirurgicale
  • Très efficace,
  • Technique : libération/section de poulie et traction pour décoller les adhérences +/- ténosynovectomie,
  • Sous AL ou anesthésie WALANT,
  • Indications :
    • Échec de l'infiltration ou de la section de poulie sous échographie,
    • Flessum de l'IPP (enraidissement articulaire),
    • Plaie des fléchisseurs post-traumatique,
  • Suites :
    • Auto-rééducation avec mobilisation immédiate après la chirurgie (version imprimable),
    • Pansements durant 15 jours,
    • Repos relatif durant 15 jours,
  • Complications : plaie nerveuse, lésions tendineuses, complication de cicatrice, SDRC…

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