Canal lombaire étroit (CLE)/canal lombaire rétréci (CLR)

Sténose centrale du canal rachidien à l'origine d'une compression des artères radiculaires :

• Canal lombaire rétréci (CLR) : acquis, origine arthrosique (spondylolisthésis, arthrose zygapophysaire, discopathie, hypertrophie des ligaments jaunes), lipomatose…,
• Canal lombaire étroit (CLE) : pathologie constitutionnelle (pédicules courts, hypertrophies des massifs articulaires et des parties molles entourant le canal) souvent décompensée par l'apparition secondaire d'une discopathie.

• Sujet le plus souvent âgé,
• Claudication intermittente douloureuse,
• Douleur :
  • Améliorée par l'antéflexion du tronc (signe du caddie), et majorée par le redressement du tronc et/ou la marche,
  • De topographie radiculaire ou pluriradiculaire,
  • Composante neuropathique,
• +/- Troubles neurologiques :
  • Hypoesthésie de topographie radiculaire,
  • Troubles sensitifs profonds,
  • Troubles génitosphinctériens (signe de gravité),
  • Déficit moteur (signe de gravité si ≤ 3/5).

• Radiographies :
  • Simples (ordonnance) :
    • Signes évocateurs d'un CLE :
      • Réduction de la distance inter-lamaire,
      • Brièveté des pédicules,
      • Trop bonne visualisation des interlignes articulaires postérieures,
    • Recherche de spondylolisthésis,
  • + Dynamiques en cas de spondylolisthésis, à la recherche d’une mobilité dans le plan sagittal (ordonnance),
• IRM du rachis lombaire (ordonnance) :
  • Diagnostic : diamètre sagittal du canal rachidien < à 10 mm sur la ligne médiane,
  • Classification morphologique de Schizas du CLE (classification) :
    • Stade A : absence de sténose,
    • Stade B : sténose débutante avec radicelles occupant tout le sac dural mais bien séparer entre elles par du LCR,
    • Stade C : sténose sévère avec radicelles serrées sans LCR les distinguant, la graisse épidurale postérieure est encore visible,
    • Stade D : sténose très sévère avec disparition de la graisse épidurale,
• La concordance radio-clinique n'est pas systématique.

• Claudication artérielle (AOMI, syndrome de l'artère poplité piégée) : claudication douloureuse sans caractéristique paresthésique (ordonnance),
• Claudication médullaire : faiblesse proximale des membres inférieurs en général non douloureuse,
• Insuffisance veineuse : douleur et gonflement vespéral non claudicant,
• Neuropathie des membres inférieurs : douleur neuropathique non claudicante (ordonnance),
• Syndrome des loges chroniques : sensation de tension, gonflement et raideur musculaire à l’effort.

• Éducation (version imprimable),
• Perte de poids et réduction de posologie d'une éventuelle corticothérapie en cas de lipomatose,
• Traitement symptomatique :
  • Antalgique,
  • AINS,
  • +/- Ceinture lombaire sur une courte période pour accompagner la reprise d'activité (efficacité non démontrée sur l'évolution).

• Indication : échec du traitement symptomatique et de la kinésithérapie,
• Voie :
  • Inter-épineuse (+/- radio guidée), ou
  • Hiatus sacro-coccygien (+/- écho-guidée) en cas d'antécédent de chirurgie rachidienne (avec ou sans pose de matériel),
• Ordonnances :
  • Bilan préthérapeutique nécessaire,
  • Ordonnance acétate de prednisolone ,
  • Ordonnance acétate de prednisolone, lidocaïne, sérum physiologique (voie du hiatus sacro-coccygien),
  • Geste radio-guidé par voie interépineuse,
  • Geste écho-guidé par voie du hiatus sacro-coccygien,
• Information du patient :
  • Voie inter-épineuse non radioguidée,
  • Voie du hiatus sacro-coccygien.

• Si échec du traitement médical ou signe de gravité neurologique,
• Technique : laminectomie et réalésage du canal rachidien +/- stabilisation par arthrodèse (vis/plaque et greffe osseuse) en cas de spondylolisthésis.