Atteintes articulaires des connectivites et vascularites

Patient

Adulte et Enfant

Adulte

Enfant

Mise à jour

January

2024

Fiche disponible dans

Médecine générale

Module Soins palliatifs

Module Rhumatologie

Module UDR

Sommaire

<table cellpadding="5"><tbody><tr><td><a href="#refer1">Messages clés<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer2">Diagnostic<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer3">Traitement<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#refer4">Diagnostic différentiel des connectivites et vascularites<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a> <a href="#redac_and_ref">Sources et recommandations<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a></td></tr></tbody></table>

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li>La douleur articulaire peut être la première manifestation d’une pathologie systémique grave,</li><li>Un phénomène de Raynaud récent en présence de plaintes articulaires doit systématiquement faire éliminer une sclérodermie systémique (ScS) avant toute introduction d’une forte corticothérapie au risque de provoquer une crise rénale sclérodermique,</li><li>La présence de signes extra-articulaires lupiques associés à des anticorps anti-nucléaires et à fortiori d'anticorps spécifiques du lupus érythémateux systémique (LES) doit mener au dépistage précoce d’une potentielle néphrite lupique.</li></ul></td></tr></tbody></table> <table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Manifestations articulaires des connectivites et vascularites</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Arthralgies, arthromyalgie,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Arthrites,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Doigts boudinés, sclérodactylie (de la ScS, de la connectivite mixte, des scléro-myosites).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Manifestations extra-articulaires d’orientation</th></tr><tr><td style="text-align: center;">Peau</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Éruption lupique du visage et des zones photoexposées, érosion bucco-nasale et alopécie du LES,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Livedo et ulcération cutanée de la périartérite noueuse (PAN) et du syndrome des antiphospholipides (SAPL),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Érythème liliacé des paupières, papule de Gottron, signe de la manucure, érythème du décolleté, signe du châle et signe du holster des dermatomyosites,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Mains de mécanicien du syndrome des anti-synthétases,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sclérodactylie, télangiectasies et ulcérations digitales de la ScS,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Calcinose sous-cutanée de certaines dermatomyosite et de la ScS,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Purpura des vascularites,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Aphtose buccale/génitale et érythème noueux d'une maladie de Behçet,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Nodules sous-cutanée de la PAN.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Muscle</td><td><ul><li>Atteinte musculaire des myosites, dermatomyosites et syndrome des anti-synthétases.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Sphère ORL</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sécheresse buccale du syndrome de Sjögren (SSj),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte du parodonte et perte dentaire des ScS et du SSj</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sinusite chronique et épistaxis de la granulomatose avec polyangéite (GPA),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte destructrice du nez de la GPA (nez en pied de marmite) et de la polychondrite chronique atrophiante (PCA),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Chondrite épargnant le lobule de l'oreille de la PCA,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte vestibulo-cochléaire d’un syndrome de Cogan.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Yeux</td><td><ul><li>Sécheresse occulaire et kératoconjonctivite du SSj,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sclérite et épisclérite des vascularites à ANCA et de la PCA,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Tumeur rétro-orbitaire de la GPA,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Uvéites de la maladie de Behçet.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">C&oelig;ur</td><td><ul><li>Endocardite de Libman-Sacks du SAPL,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte valvulaire de la PCA,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Péricardite du LES ou autres connectivites et vascularites,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte myocardique des (dermato)-myosites, vascularites à ANCA et de la ScS.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Atteinte vasculaire</td><td><ul><li>Maladie thrombo-embolique veineuse de la maladie de Behçet et du SAPL,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Syndrome de Raynaud de la ScS ou d’une autre connectivite,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte artérielle ou artériolaire d'une vascularite ou d'un SAPL.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">PoumonPlèvre</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Infiltrats ou atteinte interstitielle parenchymateuse des connectivites, vascularites (GPA), </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Asthme tardif de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Hémorragie intra-alvéolaire des vascularites à ANCA, de la maladie à anticorps anti-MBG, du SAPL,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Hypertensions artérielles pulmonaires des connectivites dont HTAP (type 1) de la ScS,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Pleurésie du LES ou autres connectivites,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte laryngée et trachéo-bronchique de la PCA,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sténose sous-glottique de la GPA.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Tube digestif</td><td><ul><li>Atteinte ischémique grave, ulcération et perforation digestive des vascularites à ANCA,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Estomac pastèque, atteinte oesophagienne avec dysphagie et RGO de la ScS,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) de la ScS pouvant se compliquer d’un syndrome de malabsorption sur pullulation microbienne,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Incontinence et prolapsus fécal de la ScS, </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">RateGanglion</td><td><ul><li>Adénopathies et hépato-splénomégalie du LES et vascularites. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">ReinAppareil urogénital</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte rénale glomérulaire d'un LES ou d’une vascularite,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte rénale tubulo-interstitielle d’un SSj,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte vasculaire d’une ScS ou d'une vascularite,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Aphtose génitale et orchite d'une maladie de Behçet,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sécheresse vulvo-vaginale d'un SSj,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteinte vésicale, dysfonction érectile et incontinence urinaire d’une ScS.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Système nerveux central et périphérique</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Neuropathies périphériques du SSj, des vascularites, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Atteintes centrales des LES, des vascularites, du SAPL, de la maladie de Behçet, du SSj.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">GrossesseMaternité</td><td><ul><li>Mort f&oelig;tale tardive inexpliquée, naissance prématurée en rapport avec une éclampsie ou pré-éclampsie sévère avec insuffisance placentaire et répétition des fausses couches spontanées consécutives du SAPL,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Lupus néonatal avec atteinte cutanée, hématologique, hépatique et BAV congénital définitif du f&oelig;tus ou nouveau-né d’une mère porteuse d’anti-SSA (Ro 60 et/ou 52). </li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Examens complémentaires</th></tr><tr><td style="text-align: center;">Bilan immunologique(en fonction de l’orientation diagnostic)</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Dosage des anticorps anti-nucléaires (AAN) (IFI sur HEp-2) :</li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Positivité si ≥ 1/80, significatif si ≥1/320,</li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Dosage des anti-ENA :</li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Réalisé par le laboratoire en cas de positivité des AAN,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">A demander spécifiquement si forte suspicion de SSj malgré des AAN négatifs (le sous-type Ro60 des SSA étant le plus spécifique du SSj ou d’un LES),</li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Recherche d’anti-ADNn :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">En cas de doute sur faux positif (notamment en cas d’AAN en IFI négatifs) : la détection des anti-ADNn par IFI sur Crithidia luciliae ou test de Farr est plus spécifique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Corrélé le plus souvent à l'activité du LES,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Immunodot myosite,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Immunodot syndrome des anti-synthétase :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">A demander spécifiquement si forte suspicion de syndrome des antisynthétases malgré des AAN négatifs,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Recherche spécifique des HMG Co-A, anti-SRP et anticorps des scléro-myosites,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Recherche d’ANCA (par IFI), voire directement dosage spécifique des anti-MPO et PR3 (par ELISA, fluorimétrie en flux ou le dot blot) si forte suspicion de vascularite à ANCA :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Faux positifs (ANCA atypique ou anti-PR3) possibles dans certaines maladies infectieuses (endocardites infectieuses, tuberculose), les MICI, les vascularites au lévamisole lors de consommation de cocaïne (avec une double spécificité anti-PR3 et anti-MPO).</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Dosage des Ac anti-phospholipides : ACC, anti-CL, anti-B2GP1 :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Dosage des ACC sous anticoagulant :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">AVK : si INR > 3,00 analyse non réalisable ;  si 1,50 ≤ INR ≤ 3,00  test réalisé directement sur mélange M+T (malade+témoin) avec possibilité de faux négatif,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">HBPM : prélèvement à réaliser juste avant l’injection suivante avec dosage associé de l’activité anti-Xa résiduelle pour évaluation de la faisabilité,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">HNF : dosage de l’activité anti-Xa concomitant pour vérifier qu’elle ne dépasse pas les capacités de neutralisation du réactif utilisé (dRVVT),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">AOD : risque significatif de faux positifs en particulier avec le dRVVT donc recherche non réalisable.</li></ul></li></ul></li></ul> <ul><li>Faible probabilité de connectivite : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">AAN négatifs et absence d’argument clinique pour un syndrome de SSj ou des anti-synthétases,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">AAN positifs avec anticorps anti-DFS70 positifs isolés, d’autant plus en l’absence de clinique évocatrice.</li></ul></li></ul> <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Ordonnances :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Biologie - bilan de polyarthralgies (ordonnance 1),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Biologie - suspicion de syndrome de Sjogren (ordonnance 2),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Biologie - suivi de LES (ordonnance 3).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Biologiecomplémentaire(en fonction de l’orientation diagnostic)</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Bandelette urinaire (dépistage d’une protéinurie et hématurie),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Protéinurie des 24h,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">ECBU avec compte des GR,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Dosage des CPK :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Positivité si > 1,5 x la limite normale du laboratoire,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Dosage du complément (C3, C4, CH50) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Vascularite hypocomplémentémique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Activité du LES,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Activité d’une cryoglobuline,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Recherche de cryoglobuline,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">NFS :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">En cas d’anémie régénérative (réticulocytes >150 G/l) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Haptoglobine, LDH (effondré et augmenté respectivement si origine hémolytique),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Puis test de Coombs direct (hémolyse auto-immune), recherche de schizocytes par frottis sanguin (hémolyse mécanique), </li></ul></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">TP, TCA, fibrinogène</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Ferritine,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">BNP, troponine,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">EPP.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"> Prolongement clinique(en fonction de l’orientation diagnostic)</td><td><ul><li>ECG,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Test de marche de 6 min (TM6),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Test de Schirmer (syndrome sec oculaire) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"> Positif si : ≤ 5 mm/5 min à au moins 1 &oelig;il,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Flux salivaire non stimulé (syndrome sec buccal) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Positif si : ≤ 0,1 ml/min (ou ≤ 1,5 ml à 15 minutes),</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">BGSA :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Positivité pour un SSj : focus score (ou amas lymphocytaire de 50 lymphocytes sur 4 mm² ) ≥ 1 ; score de Chisholm et Masson ≥ 3,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Biopsie cutanée (purpura…).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"> Imagerie et autres examens(en fonction de l’orientation diagnostic)</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Capillaroscopie : devant tout phénomène de Raynaud récent (ordonnance 4),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Radio thorax, TDM thorax : suspicion de connectivite, de vascularite à ANCA,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">ETT :  recherche d’atteinte endocardique, myocardique, péricardique, dépistage d’HTP ; voire IRM cardiaque (vascularite à ANCA, myopathies inflammatoires),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">EFR avec mesure de la DLCO : recherche d'atteinte restrictive d’une pneumopathie interstitielle, baisse précoce de la DLCO des HTP,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Echographie rénale avec étude Doppler des artères rénales,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">EMG,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Biopsie musculaire,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Indication de la réalisation d’une biopsie rénale (PBR)  : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">LES : protéinurie ≥ 500 mg/24h (≥ 50 mg/mmol de créatinine),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">ScS : non systématique lors d’une crise rénale sclérodermique, à réaliser si forme atypique, après normalisation de la pression artérielle,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Suspicion de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) des vascularites,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Contre-indiqué si PAN,</li></ul></li></ul> <ul><li>Ordonnances :<ul><li>Sclérodermie - TDM thorax initial (ordonnance 5),</li><li>Sclérodermie - ETT initiale et de suivi (ordonnance 6),</li><li>Sclérodermie - EFR initiale et de suivi (ordonnance 7).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Atteinte articulaire</td><td><ul><li>Radiographies des mains/pieds et articulations douloureuses (ordonnance 8) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Main de Jaccoud du LES ou autres connectivites,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Formes érosives possibles des connectivites,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Résorption des houppes phalangienne de la ScS ou des dermatomyosites,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Calcinoses sous cutanées de la ScS ou des dermatomyosites,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Atteinte subluxante avec “floppy thumb” du syndrome des anti-synthétase,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Échographies des articulations douloureuses (sans protocole validé) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Synovite, épanchement articulaire,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Ténosynovite, enthésite, tendinite, péri-tendinite.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table> <table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Orientation vers interniste pour toutes connectivite ou vascularite avec atteinte d'organe pour prise en charge multidisciplinaire si nécessaire (liste des centres de référence :  <a href="https://www.fai2r.org/les-centres-fai2r/centres-de-reference-fai2r/#anchor0">https://www.fai2r.org/les-centres-fai2r/centres-de-reference-fai2r/#anchor0).</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Urgences thérapeutiques</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Les situations suivantes sont des urgences thérapeutiques nécessitant un diagnostic précoce pour une prise en charge adaptée la plus rapide possible,</li><li>Pour toutes ces situations : contact en urgence vers le centre de référence le plus proche ou le médecin correspondant déjà en charge du patient (liste des centres de référence :  <a href="https://www.fai2r.org/les-centres-fai2r/centres-de-reference-fai2r/#anchor0">https://www.fai2r.org/les-centres-fai2r/centres-de-reference-fai2r/#anchor0</a>). </li></ul></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Crise rénale sclérodermique :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Tout patient suspect de crise rénale (HTA récente, IRA en contexte de ScS) doit être hospitalisé,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Patients à risque : forme systémique diffuse, positivité des anticorps anti-ARN polymérase III, les 5 premières années suivant le 1er symptôme,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Signes évocateurs : HTA (dans 90% des cas) pouvant être maligne (rétinopathie, encéphalopathie hypertensive, convulsion, oedème pulmonaire, défaillance cardiaque, épanchement péricardique…),  insuffisance rénale souvent oligurique, protéinurie sur la bandelette urinaire voir hématurie, apparition de signe d’hémolyse (anémie régénérative, haptoglobine effondrée, présence de schizocytes) et d’une thrombopénie (<100 G/L) (ordonnance 9, bilan biologique),</li><li>Traitement : <ul><li>IEC en urgence quelque soit la créatinine :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="4">Ramipril 5mg à majorer à 5mg x2 /jours,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="4">Ou Captopril 12,5 mg si instabilité hémodynamique,</li></ul></li><li>Et hospitalisation systématique urgente avec orientation selon sévérité  : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="4">Réanimation/Soins intensifs (HTA maligne), ou</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="4">Service de néphrologie (créatinine > 350 umol/l ou x3 la normale imposant une dialyse), ou</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="4">Service de médecine interne,</li></ul></li><li>Avec discussion d’échange plasmatique et d’eculizumab si signe de microangiopathie thrombotique mettant en jeu le pronostic vital.</li></ul></li></ul></li><li>Syndrome catastrophique des anti-phospholipides (CAPS syndrome) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Thromboses multiples souvent synchrones, pouvant être responsables d’une défaillance multi viscérale menaçant le pronostic vital,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Il complique un SAPL ou peut être inaugural,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Plus à risque en cas de positivité des anti-CL, de double ou triple positivité,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Toute nouvelle manifestation clinique (majoration d’un livedo, nécrose cutanée, HTA…) ou biologique (notamment l’apparition d’une thrombopénie), en période de relai ou de fenêtre d’anticoagulant doit faire évoquer un CAPS débutant,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Biopsie d’organe ou cutanée à faire si réalisable pour confirmation diagnostique mais ne retarde pas le traitement,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Signes évocateurs : thrombopénie périphérique sur micro-thrombi pouvant être <10G/L, anémie qui est +/- hémolytique mécanique (MAT), augmentation de plus de 50 % de la créatinine, D-Dimères augmentés, marqueurs inflammatoires élevés, une HTA sévère (> 180/100mHg) et/ou une protéinurie > 500 mg/24h (ordonnance 10, bilan biologique),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Atteinte d’organe ischémique possible : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Myocardique à coronaires saines,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Cérébrale diffuse,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Nécrose hémorragique des surrénales,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Hémorragie intra-alvéolaire,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Cutanée (nécrose, apparition/majoration d’un livedo, hémorragies sous unguéales en flammèches, purpura vasculaire), </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Atteintes macrovasculaires (artérielle et veineuse) classiques mais aussi de localisation plus atypique (thrombose porte, du système splénique et mésentérique, syndrome de Budd-Chiari, occlusions rétiniennes, thromboses veineuses cérébrales)</li></ul></li><li>Prise en charge  : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">A faire en médecine intensive-réanimation,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Traitement d’un facteur déclenchant (infectieux),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Référence en 1ere ligne : anticoagulation curative + corticothérapie + échanges plasmatiques ou immunoglobulines intraveineuses.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">(Anticoagulants oraux directs (AOD) non indiqués dans le traitement du SAPL).</li></ul></li></ul></li><li>Syndrome d’activation macrophagique :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Complication possible principalement du LES dans les maladies auto-immunes mais savoir évoquer une complication infectieuse ou autre diagnostic différentiel potentiellement responsable (néoplasique ou auto-inflammatoire),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Signes évocateurs : fièvre avec splénomégalie et apparition de cytopénie (Hb <9 g/dl, plaquettes <100 G/l, PNN <1 G/l), hypertriglycéridémie (> 3 mmol/l), hypofibrinogénémie (<1.5 g/l). : ferritine très élevés (critères> 500 mg/l), CD25 soluble > 2400 UI/l, activité NK nulle ou abaissée. Hémophagocytose de moëlle (ou autre organe). </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Autres éléments biologiques d’orientation : cytolyse hépatique et augmentation des LDH, (ordonnance 11, bilan biologique),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Orientation à faire en urgence en secteur hospitalier,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Le traitement dépend de la sévérité : glucocorticoïdes par voie IV, immunoglobulines IV, traitement plus spécifique de la maladie impliquée (anti-IL-1, cyclophosphamide, Rituximab..), voire etoposide.</li></ul></li><li>Hémorragie intra-alvéolaire :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Complication en général d’une capillarite pulmonaire : d’un vascularite à ANCA, d’une maladie à anticorps anti-MBG, d’un SAPL, d’une vascularite cryoglobulinémique, vascularite à IgA, des connectivites,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Signes évocateurs : hémoptysie avec infiltrats scannographiques en verre dépoli, syndrome de détresse respiratoire associé à une anémie…</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Hospitalisation en urgence avec prise en charge réanimatoire pour ventilation mécanique adaptée en présence de signes de gravité et mise sous corticoïdes, cyclophosphamide voire échanges plasmatiques.</li></ul></li><li>Atteinte digestive ischémique (infarctus mésentérique, hémorragie digestive, perforation digestive) :<ul><li>Complication et signe de gravité d’une vascularite à ANCA, d’une dermatomyosite,</li><li>Signes évocateurs : douleur abdominale brutale non soulagée par antalgiques de palier 2, pouvant être associé à des vomissements, diarrhées exsudatives, méléna/rectorragie, CRP élevée, lactates élevés dans les formes sévères,</li><li>Hospitalisation en urgence pour angio-scanner abdominal diagnostic et prise en charge pluridisciplinaire avec chirurgie si nécessaire puis traitement immunosuppresseur. </li></ul></li><li>Myocardite d’origine +/- ischémique :<ul><li>Signe de gravité d’une vascularite à ANCA, d’une myopathie inflammatoire, atteinte plus rare d’une connectivite,</li><li>Signes évocateurs : douleurs thoraciques, signes d’insuffisance cardiaque aigu droite ou gauche, lipothymie/syncope, palpitations, trouble de la repolarisation rythme ou de la conduction à l’ECG, troponine élevée, NT-pro-BNP élevé,</li><li>Hospitalisation en urgence pour traitements spécifiques cardiovasculaire et immunosuppresseurs.</li></ul></li><li>Signes bulbaires  :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Signe de gravité d’une myopathie inflammatoire,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Signe évocateurs : trouble de la déglutition avec fausses routes (toux lors de l’alimentation), dysphagie, modification de la voix (voix nasonnée), dyspnée voire détresse respiratoire aiguë sur atteinte des muscles respiratoires,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Orientation vers service de réanimation pour prise en charge urgente et traitements immunosuppresseurs voire Immunoglobulines IV et échanges plasmatiques.</li></ul></li><li>Syndrome de GNRP :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Atteinte sévère des vascularites à ANCA, vascularite cryoglobulinémique, vascularite à IgA, maladie à anticorps anti-MBG, du LES,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Signes évocateurs : HTA, OMI, insuffisance rénale sur quelques jours à semaine (créatininémie >140 μmol/l), protéinurie (souvent >1 g/24 h), hématurie parfois macroscopique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Hospitalisation pour PBR diagnostique et traitement immunosuppresseurs par bolus de solumédrol, cyclophosphamide (ou mycophénolate mofétil pour le LES), rituximab, voire échanges plasmatiques.</li></ul></li><li>Atteinte neurologique centrale :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Atteinte sévère des vascularites à ANCA, du LES, du SAPL, de la maladie de Behçet,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Signes évocateurs : manifestation d’AVC, signes méningés, paralysie des nerfs crâniens, convulsions, tableau de myélite, troubles psychiatriques récents, confusion..</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Hospitalisation en urgence pour traitements immunosuppresseurs.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">  Prise en charge rhumatologique et des symptômes associés</th></tr><tr><td style="text-align: center;"> Articulaire</td><td><ul><li> Traitement envisageable de la crise :<ul><li>AINS :<ul><li>En l’absence d’insuffisance rénale,</li></ul></li><li>Cortancyl ≈ 0,1 mg/kg (voir fiche corticothérapie) :<ul><li>Sans dépasser 15 mg/jours d’équivalent de prednisone en cas de ScS,</li></ul></li><li>Infiltration de dérivé cortisonique :<ul><li>Forme mono ou oligoarticulaire,</li></ul></li></ul></li><li>Traitement de fond d’efficacité articulaire :<ul><li>Hydroxychloroquine (ordonnance 12) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">A introduire pour tout patient lupique en prévention de la néphrite lupique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Peut être essayé à visée articulaire dans les connectivites sans atteinte polysynoviale,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Ne pas associer l’hydroxychloroquine à de l’ibuprofène (contre-indication),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Risque d’allongement QT en association à : citalopram, escitalopram, tricycliques (amitriptyline, clomipramine…), hydroxyzine, dompéridone, pipéraquine, anti-arythmique classe IA (quinidine...) et III (amiodarone, sotalol...), antibiotique type fluoroquinolones et macrolides, fluconazole, anti-rétro-viraux, pentamide,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Si prise d'hormones thyroïdiennes, un contrôle plus fréquent de la TSH est recommandé, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Surveillance ophtalmologique nécessaire (courrier bilan ophtalmologique de référence, courrier bilan annuel ophtalmologique à partir de 5 ans de prise),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Un dosage du médicament est possible en cas de doute sur l’observance,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Methotrexate ≈ 0,3 mg/kg (voir fiche csDMARD) : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Atteinte polysynoviale,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Atteintes mono ou oligoarticulaire résistantes aux infiltrations,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Indiqué également à visé musculaire,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">En l’absence d'insuffisance rénale (contre-indiqué si clairance < 20ml/min),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Introduction à valider avec l’accord du pneumologue en cas d’atteinte pulmonaire avec retentissement important aux EFR (faible réserve pulmonaire en cas de survenue de pneumopathie immuno-allergique),</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Voire belimumab (LES) (voir fiche thérapies ciblées),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Voire abatacept, rituximab ou tocilizumab envisageables dans la ScS (voir fiche thérapies ciblées).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"> Phénomène de Raynaud</td><td><ul><li>Mesures de protection contre le froid (gants chauffants, vêtements "thermiques"…), </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Éviter les médicaments vaso-constricteurs (bêta-bloquant même en collyre, dérivés de l’ergot de seigle, décongestionnants nasaux locaux ou généraux, pergolide (anti-parkinsonien), bromocriptine-cabergoline-lisuride (traitement contre l’hyperprolactinémie)),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Arrêt du tabac,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Traitement médicamenteux : les inhibiteurs calciques (ordonnance 13) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Nifedipine à 30 mg/j, (seul inhibiteur calcique ayant l’AMM dans la sclérodermie mais commercialisation tjs arrêtée?),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Ou amlodipine 5 à 10 mg/j, ou nisoldipine 10-60 mg/j, ou félodipine 10 à 20 mg/jours, ou nicardipine 30 à 60 mg/jours LP, ou diltiazem 120 mg/jours LP.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Effets indésirables possibles : oedèmes des membres inférieurs, flush et hypotension orthostatique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"> Ulcérations digitales d'origine ischémique (localisation distale)</td><td><ul><li>Traitement local (après avis auprès d’un centre de référence afin de juger de l’indication d’une prise en charge hospitalière urgente pour traitement systémique associé) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Nettoyage des plaies au sérum physiologique ou à l’eau et au savon,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Détersion mécanique sous anesthésie locale, d’une hyperkératose, d’un fond nécrotique ou fibrineux. A faire prudemment en présence d’une ischémie sévère (à documenter par mesure de pression digitale).</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Pansements occlusifs : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Hydrogels en cas de plaie sèche, fibrineuse ou nécrotique pour favoriser la détersion, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Hydrocolloïdes, hydrocellulaires, hydrofibres, à l’acide hyaluronique, tulle neutre vaseliné ou paraffiné, en phase de bourgeonnement,</li></ul></li><li>La recherche et le traitement d’une surinfection sont systématiques.  </li></ul></li><li>Traitement médical en secteur hospitalier : <ul><li>Analogues de la prostacycline par voie IV (ilomédine) : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">0,5 à 2 ng/kg/min, adapté au débit maximum de tolérance, sur 6 à 8 heures pendant 5 jours, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Effets indésirables : céphalée, hypotension artérielle, effet coronarien, diarrhée, myalgies,</li></ul></li><li>Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">En deuxième intention en cas d’efficacité insuffisante ou d’intolérance à l’ilomédine,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">20 mg, 3 fois par jour durant 3 mois,</li></ul></li><li>Antagoniste des récepteurs de l'endothéline (bosentan) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">En prévention des récidives, pour formes sévères à risque d’ulcérations multiples,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">62,5 mg deux fois par jour pendant 4 semaines, puis 125 mg deux fois par jour,</li></ul></li><li>Inhibiteurs calciques :<ul><li>A associer en contexte de phénomène de Raynaud,</li></ul></li></ul></li><li>Traitement chirurgical :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Détersion-greffe de peau totale : en cas d’ulcérations persistantes, ne répondant pas aux traitements locaux,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Amputation : en dernier recours, en cas de gangrène humide ou d’ostéite résistant au traitement médical, en cas de vastes pertes de substances ou de douleurs distales irréductibles, résistantes aux traitement médical.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Sympathectomie : +/- après échec des traitements médicaux, en cas d’ischémie rebelle et étendue,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Réduction chirurgicale du volume d’une calcification : en cas d’ulcérations persistantes et douloureuses en regard d’une volumineuse calcinose.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"> Syndrome sec buccal</td><td><ul><li>Mesures générales :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Arrêt du tabac et de l’alcool,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Maintien d’une bonne hygiène bucco-dentaire avec éducation thérapeutique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Hydratation correcte (1.5 l),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Traitement d’une complication,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Gestion d’une étiologie médicamenteuse surajoutée : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Action forte : atropiniques, antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques, antiparkinsoniens, morphiniques, opiacés faibles, toxine botulique de type A, antiarythmiques de classe 1A, antihistaminiques anticholinergiques, isotrétinoïne (anti-acnéique), certaines chimiothérapies, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Action modérée : bêtabloquants, alpha bloquants, inhibiteurs calciques, benzodiazépines, antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de sérotonine,</li></ul></li></ul></li><li>Stimulation salivaire non pharmacologique (forme avec hyposialie faible à modéré) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Stimulants gustatifs (bonbons acides sans sucre, pastilles de xylitol),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Stimulants mécaniques (chewing-gums sans </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">sucre),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Les jus de citron ou d’agrumes sont en général mal tolérés et sont délétères pour la denture déjà fragilisée par la maladie,</li></ul></li><li>Substituts salivaires (ordonnance 14) :<ul><li>Sous forme de gel, sprays, ou bains de bouche,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Avec si possible un pH neutre, contenant du fluor et  d’autres électrolytes pour imiter la composition de la salive naturelle,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Efficacité limitée,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Pas d’effet secondaire mais pouvant être mal supportés (sensation désagréable),</li></ul></li><li>Sialogogues : <ul><li>Chlorhydrate de pilocarpine (agoniste muscarinique) (ordonnance 15) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">A dose progressivement croissante jusqu’à une dose maximale de 15 à 20 mg/jour en trois ou quatre prises,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">A préférer sous forme de préparation magistrale avec gélule à 2 et 4 mg (meilleure tolérance que forme vendue en pharmacie et pouvant être remboursé),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">La pilocarpine peut également être efficace sur la sécheresse nasale, bronchique et vaginale. Son effet sur la  sécheresse oculaire est plus inconstante,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Effets indésirables : hypersudation, tachycardie, difficultés mictionnelles,</li></ul></li><li>Anétholtrithione (cholérétique) (ordonnance 16) ou bromhexine et N-acétylcystéine (mucolytiques) : mieux supportés que la pilocarpine mais moins efficaces,</li></ul></li><li>Fluoroprophylaxie (prévention des lésions carieuses) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Brossage avec dentifrice fluoré biquotidien,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Gouttières de gel fluoré en plus du brossage fluoré si hyposialie modérée à sévère,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Suivi dentaire tous les 6 mois (risque de complications bucco-dentaires). La présence d’un SSj n’est pas une contre-indication à la pose d’implants dentaires,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">En cas de candidose oro-pharyngée, des antifongiques locaux (Fungizone®) ou systémiques (Triflucan®) devront être prescrits.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Syndrome sec oculaire</td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Tout patient présentant un SSj doit bénéficier d’une évaluation ophtalmologique (d’autant plus que l’intensité des symptômes de sécheresse n’est pas corrélée à la gravité de l'atteinte ophtalmologique : le risque de kérato-conjonctivite essentiellement et de blépharite),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Dans tous les cas : massages palpébraux réguliers par le patient,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Des agonistes muscariniques tels que la pilocarpine par voie orale peuvent être utilisés selon les mêmes modalités que pour la sécheresse oculaire mais avec une efficacité moindre,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">En 1ere ligne (ordonnance 17) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Larmes artificielles, et </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Collyres lubrifiants sans conservateur contenant du méthylcelullose ou de l’acide hyaluronique : goutte, gel, pommade,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">En 2e ligne l’ophtalmologue peut proposer plusieurs traitements :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Non pharmacologique : utilisation de bouchons méatiques, voire verres ou lentilles sclérales et mini-sclérale (à visée protecteur et de réservoir de larmes),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Locaux : collyres de corticoïdes sur une courte durée, collyres de ciclosporine (délivrance hospitalière). Puis si insuffisant collyre de tacrolimus voire collyre de sérum autologue,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Prise en charge en milieu hospitalier ophtalmologique pour les kérato-conjonctivites sévères.</li></ul></td></tr></tbody></table> <table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Diagnostic différentiel des connectivites et vascularites</caption><tbody><tr><th>Diagnostics différentiels </th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;">Maladies auto-inflammatoires</td></tr><tr><td><ul><li>Manifestations devant faire évoquer une maladie auto-inflammatoire (monogénique, par mosaïcisme somatique, polygénique) : <ul><li>Association de manifestation cutanée (urticarienne), articulaire et de poussées fébriles récidivantes,</li><li>Antécédents familiaux de manifestations apparentées,</li><li>Importance du syndrome inflammatoire biologique (le plus souvent),</li></ul></li><li>Signes d’orientation clinique : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Pseudo-érysipèle de cheville et douleurs abdominales intenses d’une fièvre méditerannéenne familiale (FMF), </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Surdité précoce, urticaire au froid et méningite aseptique récurrente des syndromes périodiques associées à la cryopyrine (CAPS), </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Oedème péri-orbitaire du TRAPS (TNF Receptor-Associated Periodic Syndrome)</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Aphtes buccaux du PFAPA syndrome (Fièvre Périodique avec Pharyngite Aphteuse et Adénite ou maladie de Marshall), des CAPS,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Orientation biologique : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Pic monoclonal (majoritairement IgM) d’un syndrome de Schnitzler, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Hyperferritinémie avec ferritine glycosylée effondrée d’une poussée de maladie de Still.</li></ul></li><li>Exemple de maladie pouvant mimer une connectivite auto-immune ou une vascularite :<ul><li>Pseudo-PAN : <ul><li>Déficit en ADA2 (AVC précoces, livédo, hypogammaglobulinémie),</li></ul></li><li>Pouvant mimer une PCA :<ul><li>Syndrome de VEXAS (macrocytose, cytopénie, hypogammaglobulinémie),</li></ul></li><li>Pseudo-Beçhet : <ul><li>HA20 (uvéite plutôt antérieures, aphtose cicatricielle, histoire familiale, syndrome inflammatoire biologique),</li></ul></li><li>Avec traits lupiques, de vascularite : <ul><li>Interféronopathies.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;">Syndromes sclérodermiformes </td></tr><tr><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Paranéoplasique : syndrome de fasciite palmaire et polyarthrite, POEMS syndrome,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Métabolique : cheiroarthropathie diabétique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Mucinoses : scléromyx&oelig;dème, sclér&oelig;dème de Bushke, fibrose systémique néphrogénique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Médicamenteux/toxiques : bléomycine, taxanes, solvants, résines…,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Infectieuse : acrodermatite chronique atrophiante,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Inflammatoire : réaction de GVH, fasciite à éosinophiles,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Génétique : syndrome de Werner, scléroatrophie d’Huriez,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Autres (accumulation substance amorphe) : amylose, hypothyroïdie.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍