Nature de la source d'oxygène (O2) principale : concentrateur fixe/ bouteille d’oxygène gazeux avec mano-détendeur et débitmètre adapté*Bouteille pour déambulation : OUI / NON*Lunettes à O2 / Masque à oxygène*Durée : ........... heures / jourDébit : ..............L/ min au repos et ..............L/ min à l'effortHumidificateur conforme à la norme NF EN ISO 8185 : OUI / NON*Source de secours : bouteille d'oxygène gazeux avec mano-détendeur et débitmètre adaptéSource de mobilité : 1 petite bouteille d’oxygène gazeux avec mano-détendeur et débitmètre adaptéMise à disposition d’un oxymètre de poulsTuyau à O2 étoilé non écrasable si possibleAdapter l’O2 pour obtenir une SpO2 ≥ ................%
Numéro de téléphone du prescripteur à appeler en cas de contact nécessaire :
*Rayer les mentions inutiles
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